Psicopatología

Se entiende por trastorno alimentario la presencia de patrones alimentarios anómalos. En la versiones del DSM-III y DSM-III-R se clasificaban dentro de los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, junto con otras anomalías de la alimentación en la primera infancia.
Actualmente se entiende por trastorno alimentario aquél en que la conducta alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen las pacientes por controlar su peso y su cuerpo.
Cada vez es más frecuente encontrarse con anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tardía. El DSM-IV los ha eliminado de la categoría de inicio en la infancia.
La anorexia, la bulimia y la obesidad no son entidades separadas. Se pueden alternar en una misma persona a lo largo del tiempo y, como trastornos, tienen muchas características en común:

  • Afectan principalmente a mujeres.
  • Todas las personas que las padecen sufren de alteraciones en su imagen corporal.
  • La incidencia ha aumentado en las sociedades occidentales debido a:
    • cambio estético,
    • sobrevaloración de la delgadez,
    • cambio de roles de la mujer, y
    • factores socioculturales

Se trata de un fenómeno complejo en el que confluyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas.

Por anorexia se entiende la falta de apetito.
En la anorexia nerviosa la persona no come y además no deja de pensar que debe ingerir para no estar gorda. Es ahí donde radica su patología: el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.
Las tres características esenciales de la anorexia nerviosa (AN) según Bruch, 1973:

  1. La distorsión en la percepción de la imagen corporal, sin que reconozca el progreso de su delgadez.
  2. La percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos.
  3. Un sentimiento general de ineficacia personal.

 
A. EPIDEMIOLOGÍA
Afecta fundamentalmente a mujeres (el 95%). Las edades típicas están entre 10 y 30 años (inicio entre los 13 y 18).
Babigian y Hutton (1980) han comprobado que la incidencia de la anorexia se ha doblado.
 La prevalencia en la población general es menor del 1 %.
Hay unas poblaciones más sensibles que otras. Así , tiene mayor prevalencia en países desarrollados con un nivel económico alto (aunque se ha observado un desplazamiento hacia las clases más bajas).
Extendido entre ciertas profesiones (modelo o gimnasta).
 
B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La característica clínica esencial es el rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla.
El deseo de perder peso y terror ante la gordura se convierten en el centro de todas sus preocupaciones y perturban gravemente el resto de facetas de su vida:

  • Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica sobre su peso, con lo que empiezan a restringir la ingesta.
  • Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo las calorías que ingieren por día (de 600 a 800) y, aunque tengan hambre, mitigan los efectos bebiendo mucho agua, usando anfetaminas, tomando laxantes o induciéndose el vómito después de comer, y manteniendo una exagerada actividad física.

Otra de las características clínicas es la distorsión de la imagen corporal (verse gorda aun estando demacrada), aunque no es una característica patognomónica exclusiva de la AN y no siempre se manifiesta así.
En muchas adolescentes se retrasa su desarrollo sexual y en las adultas disminuye el interés por el sexo que se convierte en algo conflictivo.
La falta de conciencia de enfermedad hace que se acuda a la consulta en un estado muy avanzado de demacración.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OFICIALES: Ver tabla adjunta
 
El DSM‐IV introduce una matización en la definición de la alteración de la imagen corporal, destacando la importancia del propio cuerpo como definición de su valía como persona.
El Principal cambio que introduce el DSM‐IV es la aceptación de los subtipos de la anorexia nerviosa:

  1. Restrictivo: Durante el episodio de AN, la persona no se empeña habitualmente en atracones o conductas purgantes.
  2. Purgante: Tipo "atracón". La persona se empeña en atracones y conductas purgantes (vómitos, uso de laxantes o diuréticos).

En el DSM-III-R, la persona que presentara episodios de atracones hubiera requerido dos diagnósticos separados: de anorexia y de bulimia nerviosa.
En el DSM-IV se pone de manifiesto la imposibilidad de establecer una clara delimitación entre ambos síndromes. Según Wilson y Walsh (1991), la AN en el DSM‐IV se “llevará la baza” del diagnóstico de los trastornos alimentarios; es decir, primero habrá que descartar la presencia de AN.
 
C. SUBTIPOS: RESTRICTIVAS VERSUS BULÍMICAS (O PURGADAS)
Beumont, George y Smart clasificaron a las anoréxicas en dos subtipos:

  1. Restrictivas: Pierden peso a través de dietas y ejercicios extenuantes. Les caracteriza un mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia.
  2. Vomitadoras (o anoréxicas bulímicas): Episodios de atracones seguidos por vómitos autoinducidos o abuso de laxantes.
    • Exhiben una mayor alteración psicopatológica concurrente (ansiedad, depresión) que las de tipo restrictivo.
    • Es más habitual encontrar historia familiar de obesidad, sobrepeso premórbido.
    • Mayor impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor labilidad emocional y mayor frecuencia de conductas adictivas.

 
D. COMORBILIDAD
La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno: estado de ánimo ansioso-irritable que, según avanza el cuadro, se transforma en disforia.
En el seguimiento, los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos (el 10 % podría clasificarse de depresión mayor).

  • Aunque exista una relación entre AN y depresión no parece que la primera derive de la segunda.
  • Más bien, el trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN y, por tanto, la agrave.

Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25 % de anoréxicas y un 10 % de las personas que reciben un diagnóstico de obsesión-compulsión han tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de la alimentación.
En algunos estudios se ha relacionado la AN con diversos trastornos de la personalidad:

  • Anoréxicas del subtipo bulímico y las bulímicas: mayores niveles de psicopatología, como depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta antisocial (abusos de sustancias y robos). La sintomatología bulímica agrava el diagnóstico.
  • Un aspecto psicológico más característico de la anorexia nerviosa que de la bulimia nerviosa (BN) son las tendencias obsesivas.

 
E. COMPLICACIONES FÍSICAS
Los efectos de la demacración se manifiestan como hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema lanugo, estreñimiento y cambios metabólicos.
En la mayoría de los casos, la amenorrea sigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder.
Si la anorexia se produce antes de la menarquía, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles.
La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera el peso.
Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son la tuberculosis y trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son osteoporosis, fracturas, cifosis (encorvatura de la columna vertebral) y otras deformaciones, así como prolapso de la válvula mitral.
 
F. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La anorexia tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto de comorbilidad como de mortalidad.
La desnutrición de la paciente puede desembocar en estados caquécticos con pérdidas ponderales del 50% de su peso idóneo.
Se ha documentado una tasa de suicidio del 3 % (segunda causa de muerte después de la desnutrición).
Aunque se consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología considerable en torno a la preocupación por el peso.
Factores pronósticos de la AN, indicativos de mal pronóstico:

  • una mayor duración del trastorno (muchos intentos de abordaje terapéutico),
  • mínimo peso alcanzado,
  • edad de inicio,
  • personalidad premórbida,
  • dificultades sociales, y
  • relaciones familiares deterioradas.

 
G. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones que cursan con pérdidas de peso y/o patrones alimentarios anómalos: la diabetes mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis.
Para descartar caquexia hipofisaria es conveniente realizar exploraciones neurológicas y endocrinas.
La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso, pero no se da un miedo patológico a engordar ni problemas con la imagen corporal.
En el trastorno obsesivo compulsivo puede desarrollarse una evitación a los alimentos (por temor a que estén contaminados) y rituales dirigidos a su purificación.
 
H. ETIOPATOGENÍA
La AN es el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes.
 
FACTORES PREDISPONENTES: Pueden ser factores individuales, familiares y socioculturales. La estructura familiar de estas pacientes parece dificultar el desarrollo de autonomía e independencia que ha de desarrollarse en la adolescencia y preocuparse excesivamente por la apariencia, la autovalía y el éxito.

  • Factores genéticos.
  • Edad de 13‐20 años.
  • Sexo femenino.
  • Trastorno afectivo.
  • Introversión/inestabilidad.
  • Obesidad.
  • Nivel social medio alto.
  • Familiares con trastorno afectivo.
  • Familiares con adicciones.
  • Familiares con trastornos de la ingesta.
  • Obesidad materna.
  • Valores estéticos dominantes.

 
FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES: Son los que inician el trastorno. Se definen por el fracaso del individuo por adaptarse a las demandas que se le piden en un momento dado.

  • Cambios corporales.
  • Separaciones y pérdidas.
  • Rupturas conyugales del padre.
  • Contactos sexuales.
  • Incremento rápido de peso.
  • Críticas sobre el cuerpo.
  • Enfermedad adelgazante.
  • Traumatismo desfigurador.
  • Incremento de la actividad física.
  • Acontecimientos vitales.

 
FACTORES DE MANTENIMIENTO: Explican la autoperpetuación del cuadro debido a las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de la psicopatología del trastorno alimentario.

  • Consecuencias de la inanición.
  • Interacción familiar.
  • Aislamiento social.
  • Cogniciones anoréxicas.
  • Actividad física excesiva.
  • Yatrogenia.

Se entiende por bulimia el "hambre desmesurada". En el ámbito clínico se define por episodios caracterizados por una necesidad imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida (generalmente de alto contenido calórico). Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de culpa y tiene la necesidad de mitigar los efectos (por ejemplo autoinduciéndose el vómito).
Antes de su formulación como síndrome oficial, este trastorno había recibido varios nombres: síndrome del delgado-gordo, bulimarexia, síndrome del caos dietético.
El DSM-III lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM-III-R corrige algunos criterios que lo hacían incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de "nerviosa".
Según Casper, las tres características de este cuadro serían:

  1. La pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados.
  2. Las conductas destinadas al control del peso corporal.
  3. Una preocupación extrema por la figura y el peso corporales.

 
A. EPIDEMIOLOGÍA
Trastorno difícil de detectar (la paciente intenta ocultarlo y además, en este caso, su peso no tiene por qué llamar la atención).
Tiene mayor incidencia en el sexo femenino (95 %).
La edad de aparición: entre 18 ‐ 25 años.
Está más distribuida socialmente.
 
B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Preocupación por la imagen corporal.
Pérdida de control sobre su comportamiento alimentario.
La descripción que ha dado el DSM-III-R sobre el atracón ("ingesta voraz": ingerir grandes cantidades de comida en un breve lapso de tiempo), ha sido criticada porque la valoración del "atracón" es bastante subjetiva e idiosincrática:

  • Una paciente puede considerar que ha tenido un atracón cuando ha consumido grandes cantidades de comida, pero otra lo puede considerar sólo por haber comido algún tipo de alimento prohibido.

Existe una entrevista estructurada (EDE), que diferencia la impresión subjetiva de la paciente y el juicio del clínico en torno a la presencia del atracón.
A estos episodios de atracones le siguen un conjunto de conductas compensatorias para evitar los efectos en el incremento de peso:

  • provocarse el vómito, aunque puede convertirse en un acto reflejo,
  • laxantes o diuréticos,
  • ejercicios físicos vigorosos, y
  • llevar una dieta estricta o ayunar.

Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y dietas.
Estas conductas van encaminadas a evitar el sobrepeso, la idea de mantener el peso ideal toma la forma de idea sobrevalorada y no de idea obsesiva. También se da el fenómeno de sobrestimación corporal y presentan como las anoréxicas el mismo miedo mórbido a convertirse en personas gordas.
 
PRINCIPALES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OFICIALES: Ver tabla adjunta
 
Una de las aportaciones del DSM-IV es la introducción de dos tipos de bulimia nerviosa (BN). Así, se ha puesto de manifiesto que estas pacientes utilizan al menos dos conductas compensatorias de los atracones:

  1. Las purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos).
  2. Las no purgantes (ejercicio, dietas estrictas).

Esta distinción puede tener implicaciones en el tratamiento del trastorno y en la propia conceptualización.
Para Fairburn y Beglin, la presencia de vómitos y otros purgantes puede estar reflejando dificultad para seguir una dieta estricta o un plan de ejercicio extremo.
 
C. SUBTIPOS DE BULIMIA: LAS QUE SE PURGAN VERSUS LAS QUE NO SE PURGAN
Willmuth, Leitenberg, Rosen y Cado afirman que las que utilizan conductas purgantes (vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos) tienen:

  • Mayor grado de distorsión de la imagen corporal.
  • Mayor deseo de estar delgadas.
  • Más patrones alimentarios anómalos y psicopatologías (sobre todo depresión y obsesiones).

Trabajos que han utilizado medidas psicofisiológicas han constatado que en las bulímicas se produce un incremento en la ansiedad después de la ingesta. Tras el incremento de los niveles de glucosa e insulina por la ingesta, después de la purga dichos volvieron a decrecer, lo que puede llevar a un nuevo atracón.
En los casos más severos de bulimia (las que se purgan) se encuentra una tasa metabólica más baja que en las normales (confirma la mayor alteración que presentan las anoréxicas del subtipo bulímico en comparación con las restrictivas).
 
D. COMORBILIDAD
Frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como ideación de suicidio (agudizada por los episodios bulímicos)
Los estudios han demostrado que la depresión desaparece según se normaliza la conducta de comer.
Otros síntomas habituales en la BN son los que se refieren a las conductas adictivas y al control de impulsos.
 
E. COMPLICACIONES FÍSICAS
Debido al desajuste provocado por los vómitos, el uso de laxantes, etc., se puede producir:

  • deplección de los niveles de potasio,
  • hipertrofia de la glándula parótida,
  • hipocalemia,
  • infecciones urinarias,
  • arritmias cardiacas,
  • crisis tetánicas,
  • parestesia periférica, y
  • crisis epilépticas.

A largo plazo puede aparecer daño renal e irregularidades menstruales.
Los laxantes acaban provocando estreñimiento.
Las pacientes pueden presentar callosidades en el dorso de la mano (signo de Russell) producida por el roce de los incisivos y provocar la erosión del esmalte dental y caries.
 
F. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El 40 % de las bulímicas permanecen sintomáticas crónicamente.
Entre el 40 y el 60 % de pacientes tratadas recaen en el seguimiento.
Poca proporción de mortalidad (ni como consecuencia física ni por suicidio).
Russell observa que los casos que proceden de una anorexia previa tienen peor pronóstico.
Otros factores que agravan el cuadro son:

  • Características de la personalidad (impulsividad).
  • Uso y abuso de sustancias.
  • Mayor presencia de conductas autolesivas.
  • Historia de alcoholismo en la familia.

 
G. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones de etiología orgánica: descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de Kleine‐Levin y de Klüver‐Buc (en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas).
En los trastornos de conversión, siendo el vómito psicógeno el que puede causar más confusión, pero ninguno de ellos se produce con el fin de reducir peso.
También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se producen en las fobias sociales (miedo a comer en público, por temor a atrangantarse o vomitar).
 
H. ETIOPATOGENÍA
Énfasis cultural por la delgadez.
Gran insatisfacción con el cuerpo.
Para Russell (1985) la bulimia no es más que una variante de la AN, y para diagnosticar bulimia tendría que haberse dado antes un episodio de AN.
Dos factores relevantes en la historia del trastorno:

  1. predisposición a engordar (y hacer dietas), e
  2. historia de trastornos afectivos.

La AN y BN, comparten muchas características, y hasta una misma psicopatología.
El criterio que acaba inclinando la balanza es el estado de demacración de la paciente (el peso). Sin embargo, basarse en ese criterio es eludir la naturaleza psicopatológica del trastorno.
Es más sensato decidir en función de la presencia o ausencia de la sintomatología bulímica. De hecho las anoréxicas subtipo bulímico y las bulímicas tienen más en común entre sí que con las anoréxicas del tipo restrictivo.
Fairburn y Cooper han destacado que las principales características de la anorexia y la bulimia nerviosas son:

  1. Psicopatología específica:
    • Preocupación extrema sobre el peso y la forma corporales. Adscripción de la autoevaluación exclusivamente en éstos términos.
    • Comportamiento dirigido al control de peso y figura: vómito autoinducidos, uso de purgantes y laxantes, ejercicio vigoroso (más característico de la AN).
    • Episodios bulímicos (más específico en la BN).
  2. Psicopatología general:
    • Amplia gama de síntomas depresivos y ansiedad.
    • Características obsesivas.
    • Pobre concentración.
    • Funcionamiento social deficitario.

Estos autores concluyen que:

  • Algunas características de la AN son probablemente una consecuencia de su estado de inanición. Cuando se recupera el peso la mayor parte de estos síntomas desaparecen, pero los episodios de comer en exceso y las características depresivas persisten.
  • Algunos de los síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia son secundarios a la respuesta psicológica de la pérdida de control sobre el comer. Estos síntomas mejoran al restablecer este control y los síntomas depresivos tienden a desaparecer a medida que la conducta de comer se normaliza.

Todas éstas características son secundarias a las ideas sobrevaloradas que mantienen en torno a su peso y su figura.
En definitiva, lo que caracteriza a la AN y a la BN es su extrema preocupación por el peso y la forma corporales. Lo que tiene significado diagnóstico es su idea sobrevalorada de delgadez.
Los trastornos alimentarios configuran un continuo en el que es difícil establecer la línea divisoria. Ya Giora, en 1967, acuñó el término disorexia para englobar a la anorexia y a la bulimia sugiriendo que constituían los extremos de un mismo trastorno.

Aunque se confunde con exceso de peso, la obesidad se define como una excesiva acumulación de tejido adiposo en el conjunto corporal (un contenido mayor del 35 % en las mujeres y 30 % en los hombres).
Aunque es fácil de diagnosticar, son necesarios unos ÍNDICES OBJETIVOS que permitan conocer las cantidades de grasa corporal.

  1. El peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas (Metropolitan Life Foundation).
    • El estatus de peso de una persona se estima calculando el porcentaje de diferencia entre el peso ideal y el actual, y su formula es:
    • % diferencia del peso ideal= [(peso actual- peso ideal)/peso ideal] x 100
    • Si tras aplicar esta fórmula se obtiene una puntuación del 20 % o superior, la obesidad comienza a asociarse a riesgos para la salud.
  2. Valoración del tejido adiposo:
    • Técnica del pliegue cutáneo.
    • Índice de Masa Corporal (IMC) IMC = peso/altura2
      • ​Un índice de masa corporal IMC de 30 o más es indicativo de obesidad,
      • mientras que de un 16 o menos lo es de anorexia nerviosa.

 
A. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia en los países occidentales, oscilando entre el 30 y el 50 % de la población general.
La prevalencia varía en función de la edad, estatus socioeconómico y raza.
Es más frecuente entre las mujeres (hasta 6 veces más común entre las mujeres de clase baja).
 
B. TIPOS DE OBESIDAD
OBESIDAD SECUNDARIA: Tienen su origen en trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o yatrogénicos y representa menos del 1% de las causas de obesidad.
OBESIDAD SIMPLE: por cebamiento. Suele ser el trastorno más frecuente (más del 99 %). Mediante el estudio del adipocito se diferencian dos subtipos de obesidad:

  • Obesidad simple hiperplásica: se da en ella un mayor número (100 a 150 billones) tamaño de adipocitos.Tiene su comienzo en la infancia, así como un peor pronóstico.
  • Obesidad simple hipertrófica: sólo se da un aumento del tamaño del adipocito y tiene su comienzo en la edad adulta.

Hay DOS PERIODOS CRÍTICOS para la proliferación celular:

  1. El segundo año de vida.
  2. En las mujeres, la primera adolescencia.

Esta sería la razón por la que los niños y adolescentes obesos tengan el doble de adipocitos que las personas normales de su edad.
 
C. COMPLICACIONES FÍSICAS
Personas con un sobrepeso del 30 % tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias, etc.
Personas cuya grasa se acumula en la parte superior del cuerpo (obesidad androide) tienen mayor riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares, que las personas cuya distribución grasa se acumula en la parte inferior (obesidad ginoide).
 
D. IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS
La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno psiquiátrico. Como mucho podría clasificarse en el apartado de “factores psicológicos que afectan al estado físico”.
La CIE-10 reconoce una categoría en el mismo apartado en el que se encuentran anorexia y bulimia. Esta categoría es denominada hiperfagia en otras alteraciones psicológicas, e incluye la ingesta excesiva por estrés, dando lugar a obesidad reactiva, pudiendo actuar también como desencadenante de patologías: falta de confianza o distorsiones en su imagen corporal en cuanto a la exageración de sus dimensiones.
Según Sánchez-Planell, la relación entre obesidad y psicopatología se detecta a TRES NIVELES:

  1. Algunas obesidades demuestran una etiología psicógena (comer por reacciones emocionales).
  2. Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de la vida diversas alteraciones psicopatológicas reactivas desproporcionadas a la gravedad de la obesidad.
  3. Una proporción importante presenta reacciones distímicas.

Existe una firme defensa de los condicionantes psicológicos de la obesidad por parte de Bruch (1973), quien propuso DOS TIPOS DE OBESIDAD PSICÓGENA:

  1. La de desarrollo: producida por los problemas de aprender a diferenciar el hambre de tensiones emocionales.
  2. La obesidad reactiva: su inicio se da en la vida adulta, se produce como reacción a sucesos traumáticos o estresantes y su función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad.

Actualmente el interés se centra en estudiar los atracones como reductores de ansiedad: comer en exceso compulsivo. Aquellos obesos que informan de atracones son los que presentan mayor psicopatología.
La sintomatología psicológica que se encuentra en los obesos (ansiedad, depresión, baja autoestima, etc.) es el resultado y no la causa de su condición obesa. No se ha encontrado ningún perfil anormal de “personalidad obesa”.
 
E. CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD
Los mecanismos por los que se produce la obesidad no están clasificados. Aunque los factores fisiológicos son fundamentales, también hay que mirar las variables culturales y psicológicas que son imprescindibles para apresar su complejidad.
LOS 2 FACTORES QUE MÁS INFLUYEN EN LA OBESIDAD:

  1. Baja tasa metabólica basal (puede medirse por la calorimetría indirecta).
  2. Elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente).

LA TEORÍA DEL PUNTO CRÍTICO afirma que el peso corporal está regulado a un nivel determinado:

  • En la obesidad esta regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja (el sujeto estaría programado biológicamente para tener un determinado porcentaje (crítico) de grasa).
  • Esta teoría no goza de una completa verificación, de ser cierta cada persona tendría su propio peso ideal.

Tradicionalmente han existido DOS LÍNEAS TEÓRICAS:

  1. LA HIPÓTESIS DE LA EXTERNALIDAD, que relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por un déficit en la percepción de los indicios internos de hambre y saciedad.
  2. LA HIPÓTESIS DE LA ACTIVACIÓN EMOCIONAL, de raíces dinámicas, que acentúa la importancia de los factores emocionales como desencadenantes de la conducta de comer.

Estas dos hipótesis antagónicas han tenido problemas en su verificación.
LA TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN, propuesta por Herman y Mack, define la restricción como la intención que tiene el individuo de restringir voluntariamente su ingesta con el fin de conseguir el peso ideal. La teoría predice que el restrictivo que rompa o crea romper su restricción, “contrarregulará”, es decir, empezará a comer de manera desaforada.
La restricción se puede evaluar con la escala RS que tiene dos factores:

  1. fluctuación en el peso, e
  2. implicación en la dieta

Se diseñó para identificar aquellos dietantes crónicos que recaen periódicamente con atracones.
Esta teoría se ha convertido en la dominante porque tiene una capacidad explicativa superior y mantiene conexiones con otras teorías y modelos.
La dieta que tiene éxito en hacer perder peso puede también crear un estado crónico de hambre, especialmente si esta pérdida lleva a la persona a tener un peso por debajo de su punto crítico.
Polivy y Herman plantean una relación causal entre el hacer dieta y los episodios de atracones:

  • La mayoría de las veces, el principio de la bulimia nerviosa coincide con un período de restricción, aunque todavía hay que investigar por qué unas personas responden a la restricción alimentaria desarrollando BN y otras no.

Parece que empieza a haber acuerdo en considerar las características comunes que comparten todos los trastornos alimentarios, sea la AN, la BN o la obesidad, en cuanto a la presión que tienen estas pacientes de adelgazar y de controlar todo aquello que comen.
Schuldt y Johnson (1990) han propuesto un MODELO TRIDIMENSIONAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS, dirigido tanto al diagnostico como al tratamiento. Las dimensiones consideradas son:

  1. El peso corporal se conceptualiza como un continuo en el que la demacración extrema y la obesidad masiva serían sus extremos.
  2. El control conductual representaría el conflicto acercamiento‐evitación que se traduce en la dicotomía anorexia-bulimia; un ayuno prolongado constituiría un extremo, y los atracones frecuentes el otro.
  3. La ansiedad producida por el miedo a la obesidad lleva al individuo a intentar controlar su conducta alimentaria.

 
Trastornos alimentarios: similitudes y diferencias (ver tabla adjunta)
 
El DSM-IV define como trastornos alimentarios atípicos aquellos casos en los que no están presentes todos los criterios.
Hay otros síntomas que acompañan a los trastornos alimentarios como son:

  • Los atracones nocturnos: la persona es incapaz de dormir al menos que calme su ansia de comer.
  • La rumiación: es más frecuente en personas con historia de BN;  la persona regurgita la comida y la remastica varias veces antes de tragarla definitivamente.
  • La catadura: consiste en masticar el alimento y escupirlo sin tragarlo y puede llegar a ser habitual entre las bulímicas.

Hay un síndrome no considerado como oficial, que es el "trastorno por atracón”:

  • Comprende las circunstancias en las que aparecen frecuentes episodios de atracones pero sin prácticas purgantes.
  • Consiste en episodios bulímicos frecuentes sin el uso de métodos extremos (sobre todo purgantes) para controlar el peso, y tener insatisfacción con el propio cuerpo.
  • El 70 % de estos casos son obesos.

En la propuesta de Schuldt y Johnson los obesos variarían a lo largo de dos continuos:

  1. el grado de control sobre la ingesta, y
  2. el miedo a la gordura.

El comer compulsivo (o la ingesta voraz) se aplicaría a personas con un bajo control sobre el comer y un bajo miedo a engordar.
El intentar ejercer un control sobre el propio cuerpo se convierte en una demostración de que se es capaz de poder ejercerlo en otras facetas de la vida. Ésta es una creencia que además está siendo continuamente reforzada por los actuales cánones de belleza de la sociedad.
Para Cooper la característica central en estos trastornos es de naturaleza cognitiva:

  • Son las creencias y los valores en torno a su peso y forma corporal los que hacen que estén continuamente temerosas de engordar.
  • Todavía no contamos con un tratamiento efectivo en este campo, si bien las terapias cognitivas han tenido amplia difusión.

Desde hace unos años se están poniendo las bases para desentrañar la naturaleza de las disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios:

  • En uno de los últimos trabajos se encontraron sesgos atencionales para la información relacionada con el alimento y la figura corporal, no sólo en pacientes con trastornos alimentarios, sino también en personas normales pero que apuntaban alto en la escala de restricción.
  • Además, se comprobó que:
    • Las anoréxicas diferían de las controles sobre todo en el procesamiento de los términos de comida.
    • Las bulímicas se diferenciaban más en los términos corporales, dato coincidente con el trabajo de Cooper y Fairburn, y que apoya la idea de no retirar de los manuales diagnósticos oficiales la preocupación en torno al peso y las formas corporales en la BN.