Psicopatología

En psicopatología, las cuestiones más importantes objeto de investigación se centran en fenómenos relativos a la etiología y al diagnóstico de los trastornos mentales (en ocasiones en la prevención de los mismos).
La psicopatología se desarrolla a partir de una pluralidad de métodos derivados del método científico. El método experimental, es el más adecuado para explicar la conducta anormal, por ser más eficaz al determinar las relaciones causa-efecto. Permite manipular el ambiente de forma específica (variables independientes) y determinar el efecto producido sobre la conducta del sujeto.
A la hora de describir y clasificar la conducta anormal, los métodos clínico y de observación han sido las estrategias más productivas. Aunque no son eficaces para establecer relaciones causales, sí lo son para sugerir hipótesis y aumentar el grado de confianza de las mismas. La observación clínica controlada es esencialmente un método de correlación entra dos series de acontecimientos: una de estas series, los aspectos clínicos de la conducta, y otra, sus experiencias previas.
Ni la provocación experimental ni la relación causal, por sí solas, son suficientes para el desarrollo científico de la psicopatología.  En esta disciplina cada vez hay una mayor integración de lo que Cronbach llamó "las dos caras de la psicología científica: la experimental y la correlacional".
Los datos científicos que utilice el investigador pueden estar determinados por los polos metodológicos que posean mayor preponderancia en el contexto teórico de dicho investigador:

  1. Orientaciones metodológicas centradas en lo cuantitativo, lo estadístico, lo nomotético y en la explicación de la conducta, dan mayor preponderancia a los enunciados empíricos que a los teóricos.
  2. Orientaciones centradas en lo cualitativo, lo clínico, lo individual y la comprensión de la conducta, darán mayor preponderancia a lo teórico.

Cuando investigamos en psicopatología nos enfrentamos con un conjunto de decisiones que hay que tomar en consideración:

  • ¿Cuál es el propósito de la investigación?
  • ¿Qué tipo de muestra de sujetos debemos emplear?
  • ¿Qué nivel de control de variables podemos o debemos llevar a cabo?

El propósito de cada investigación puede ser diferente:

  1. Búsqueda de relaciones causales (etiológica) entre ciertos fenómenos y determinadas patologías.
  2. Obtención de descripciones y diferenciación de cuadros clínicos y de sus correlatos comportamentales (caracterización clínico-psicológica).
  3. Describir relaciones psicosociales asociadas a los trastornos psicopatológicos.

El tipo de propósito que guíe la investigación va a determinar el tipo de muestra y el control de las variables.
Respecto a la MUESTRA DE SUJETOS, normalmente diferenciamos entre:

  1. Sujetos normales: No diagnosticadas de ningún tipo de trastorno.
  2. Sujetos clínicos: Diagnosticado de un cuadro psicopatológico específico (depresivo, esquizofrénico).
  3. Análogo clínico o subclínico: Se establece sobre la base de puntuaciones elevadas en una variable determinada, o tipos de variables, obtenidas por personas normales. Ejemplo: tras aplicar un cuestionario de depresión a una muestra de estudiantes, los que obtienen puntuaciones elevadas se decide que son "análogos depresivos".

El criterio de decisión puede variar: por encima de la media del grupo, una o dos desviaciones típicas por encima de la media. En ocasiones es preferible al empleo de sujetos clínicos, sobre todo cuando éstos presentan serios problemas de control.
Integrando las tres dimensiones básicas (objetivos, sujetos y control de variables) se pueden perfilar 3 niveles diferentes y, en cada uno, englobaríamos determinados métodos de investigación:
 
I. Nivel del análogo experimental
Corresponde a objetivos estrictos de búsqueda de explicaciones etiológicas.
El control experimental es máximo, por lo que solo se emplean sujetos seleccionados al azar (no clínicos o subclínicos). Se trata de un nivel estrictamente experimental.
León y Montero cncretan los requisitos para poder establecer relaciones de causalidad mediante la experimentación:

  1. Anteceder. Los valores de la variable independiente (VI) se deben producir y medir antes de observar los valores de la variables dependiente (VD).
  2. Covariar. Las variaciones en los niveles de la VD deben coincidir sistemáticamente con lo cambios de la VI.
  3. Descartar causas alternativas (variables extrañas, VE).

 
II. Nivel clínico
Este nivel tiene fines descriptivos de cuadros clínicos o relaciones entre variables.
Se usan sujetos clínicos o subclínicos e incluso normales (relaciones entre variables de interés psicopatológico).
En este nivel se incluyen diseños que se designan habitualmente como experimentales pero sería más apropiado denominarlos "cuasiexperimentales" (sujetos clínicos o subclínicos). Los diseños de "casos clínicos" o N = 1 son una modalidad de estos últimos.
También se incluyen "estudios de casos" (no manipulación de variables).
 
III. Nivel epidemiológico
Es un nivel centrado en estudios de poblaciones. Busca establecer descripciones de relaciones psicosociales.
Utiliza una metodología de tipo correlacional, aunque algunos hablan de una "metodología experimental".
 

Cuando se utiliza la investigación experimental, los sujetos a emplear (humanos o animales) son normales (no diagnosticados de ningún trastorno psicopatológico).
La metodología experimental se vale de "análogos experimentales" para investigar la conducta anormal. Un análogo experimental consiste en crear en el laboratorio un fenómeno o situación experimental equivalente (análoga) a un fenómeno natural de interés. Según Maher, los análogos experimentales pueden construirse o conceptualizarse:

  1. A nivel de sujeto: Cuando se utilizan sujetos distintos a los que se va a generalizar los resultados (sujetos diagnosticados).
  2. A nivel de VI: El experimentador emplea estímulos que habitualmente no se dan en condiciones naturales (utilizar descargas eléctricas).
  3. A nivel de VD: Cuando se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún trastorno psicopatológico (respuestas que emite un sujeto en un programa de indefensión aprendida, análogas a las de los depresivos).

La investigación psicopatológica a través de análogos experimentales es apropiada para los siguientes objetivos:

  1. Desarrollar modelos sobre conductas psicopatológicas relevantes.
  2. Dilucidar aspectos psicopatológicos mediante análisis de la conducta que se supone análoga a la conducta psicopatológica natural.
  3. Efectuar control sobre variables relevantes que proporciona la base para fundamentar la comprobación primaria de la teoría.
  4. Probar hipótesis derivadas de teorías sobre procesos relevantes.
  5. Asignar un valor de exactitud a la teoría general.

Posee un valor notable en la psicología patológica, pues permite un control y manipulación de variables relevantes y una asignación al azar de los sujetos.
Sin embargo, la investigación con análogos clínicos ha sido criticada en ocasiones, argumentándose que su validez externa es limitada (suele solucionarse si el análogo experimental ha sido bien construido y si las generalizaciones se establecen con la debida cautela).
Como ejemplo podemos citar el experimento realizado por Chorot y Sandín, basado en la teoría de la incubación de Eysenck. Dicho experimento se focalizó en investigar las predicciones de la teoría de la incubación usando la respuesta de actividad electrodermal como variable dependiente (respuestas de miedo condicionadas).
Dado que una de las características de la metodología experimental radica en asignar los sujetos a los grupos experimentales, los tipos de diseños que se utilizan en éste nivel son, básicamente, diseños de grupo.
Aunque existe una abundante diversidad de diseños experimentales de grupo, lo más común ha sido separarlos sobre la base del número de variables (unifactoriales vs factoriales):

  • Diseños unifactoriales de grupos independientes:
  1. Diseño pretest-postest con grupo de control
  2. Sólo postest.
  3. Diseño Solomon (4 grupos).
  4. Diseño de atención con grupo de control.
  5. Diseño placebo con grupo de control.
  • Diseños factoriales: Permiten estudiar varios factores conjuntamente, así como su interacción. Pueden ser de medidas independientes o de medidas repetidas. También pueden ser mixtos.

Uno de los problemas que presenta la experimentación en el ámbito psicopatológico y clínico se refiere al control de las expectativas del experimentador. Para eliminar ésta influencia se utiliza la valoración "a ciegas" de los resultados. El caso más destacable es aquél en que ni los sujetos saben si su condición es la experimental o la placebo ni el clínico tampoco. Este tipo de diseño se llama de "doble ciego".
 

Los datos empleados en este nivel proceden, por lo general, de sujetos clínicos. La ventaja de este nivel es que los datos son obtenidos a partir de problemas psicopatológicos reales.
Problemas que presentan estos datos:

  • Se basan en muestras sesgadas en múltiples aspectos. Muchas características de relevancia determinan que alguien sea etiquetado como "paciente" (actitudes de las madres, p.e.).
  • Normalmente el investigador se encuentra con el trastorno ya constituido, es decir, con el "producto final", siendo difícil investigar los procesos causales del trastorno.

Generalmente, la evidencia clínica ha servido para obtener información de tipo descriptivo sobre los distintos trastornos psicopatológicos y para formular hipótesis etiológicas.
Dentro de los enfoques metodológicos tenemos:

  1. "Estudios de casos": La forma habitual de obtención de datos clínicos ha sido a través de las historias de casos.
  2. "Diseños experimentales de caso único": Desarrollados más recientemente. En ambos tipos (1 y 2) la observación juega un papel predominante.
  3. "Métodos cuasiexperimentales": Se aplica una metodología semejante a la experimental. Sin embargo, al trabajar con pacientes no existen las mismas condiciones de control que en los procedimientos experimentales.
  4. Procedimientos metodológicos de tipo correlacional.

El estudio de la conducta anormal se establece en torno a dos niveles de análisis:

  1. Descriptivo: su objetivo es la descripción y clasificación de la conducta patológica y utiliza la orientación metodológica correlacional.
  2. Explicativo: Se asocia directamente con el método experimental e implica el conocimiento de los aspectos etiológicos de la conducta anormal.

El método correlacional ha sido ampliamente utilizado en psicopatología. Este tipo de investigaciones es definida por Kerlinger como "investigaciones científicas ex-post facto, tendentes a descubrir las relaciones o interacciones entre las variables de carácter sociológico, psicológico y pedagógico, en las estructuras sociales reales".
Consiste en establecer las relaciones de covariación que se producen entre dos o más variables, tal y como se dan espontáneamente en la población (el investigador observa y describe la situación lo más exactamente posible para examinar las relaciones entre las conductas de los individuos).
Su principal característica es la "no manipulación" de las variables independientes. Los sujetos tampoco se asignan aleatoriamente a los diferentes valores de la VI (éstas se hallan presentes en los sujetos de modo natural).
Dentro del área de estudio de la psicopatología, Arévalo y Vizcarro, refieren usos inherentes al método correlacional:

  • El establecimiento de categorías diagnósticas.
  • La formulación de predicciones vinculadas al diagnóstico y tratamiento.
  • Estudiar cuestiones diferenciales relacionadas con la etiología, el diagnóstico o el tratamiento.
  • Confirmar predicciones sobre el comportamiento de los individuos en base a rasgos de la personalidad.
  • Observaciones que faciliten el planteamiento de hipótesis que serán contrastadas posteriormente en estudios con mayor control experimental.

Las LIMITACIONES de este tipo de diseño son:

  1. Imposibilidad para verificar hipótesis en modelos causales, es decir, para determinar las relaciones de causa‐efecto entre dos variables. Esto no quiere decir que los análisis correlacionales no puedan utilizarse, en algún caso, en modelos causales. El desarrollo de métodos de control estadístico sofisticados (análisis estructurales) y de estrategias de comparación entre grupos (asignación de los sujetos a distintos grupos sobre la base de diferentes criterios) se apuntan como vías de solución.
  2. Problema de la tercera variable: el hecho de que dos factores covaríen no significa que uno sea causa del otro, sino que, alguna variable o proceso no especificado puede ser la causa de la correlación. Algunos autores sugieren para mitigar la influencia de esta tercera variable, la técnica de equiparación (matching), consistente en que los grupos se igualan en el conjunto de variables relevantes para conseguir el control de las mismas. Las críticasque ha recibido esta técnica son:
    • Las condiciones restrictivas a la hora de seleccionar a los sujetos, favorecen el hecho de que no sean representativos de la población general.
    • El número de factores potencialmente relevantes es muy amplio.
  3. Otros tipos de inconsistencias: Las diferencias metodológicas, la gran cantidad de variables difíciles de definir y separar unas de otras, y la falta de exactitud en la medición de dichas variables.

Las VENTAJAS de este tipo de diseño son:

  1. Los estudios correlacionales son válidos en cuanto a realismo (no artificialidad), fuerza de las variables y cualidad heurística (con frecuencia las hipótesis se nos presentan sin que las busquemos).
  2. Permiten aumentar el grado de confianza de las hipótesis (fortalece la teoría). Arévalo y Vizcarro combinan esta metodología con la aproximación experimental en las distintas fases de la investigación de un problema:
    • En las etapas iniciales: estrategias correlacionales
    • Posteriormente: estrategias experimentales.

 

Es un procedimiento ampliamente utilizado. Consiste en comparar grupos de sujetos que han sido seleccionados por poseer un determinado valor de una variable independiente según criterios de diagnóstico, a partir de puntuaciones en autoinformes de variables psicopatológicas, edad, sexo, etc.
Ejemplos:
1. Hill, Kemp-Wheeler y Jones: Estudios comparando análogos depresivos con depresivos clínicos. Compararon 3 grupos de sujetos:

  • Estudiantes depresivos subclínicos.
  • Pacientes ligeramente deprimidos.
  • Pacientes severamente deprimidos.

Fueron evaluados mediante 21 ítems del Inventario de Beck (IDB):

  • Para la depresión subclínica: los que puntuaron entre 10 y 21.
  • Ligera depresión: Entre 10 y 21.
  • Severa depresión. 26 o más.

Posteriormente, se evaluó la severidad de los 21 síntomas que definen la depresión, utilizando una técnica de análisis discriminante.
Resultados:

  • Corroboraron la existencia de una dimensión clínica-subclínica de la depresión
  • El grupo subclínico difería de la depresión clínica en una mayor severidad en síntomas de estado de ánimo disfórico.
  • Los sujetos subclínicos se asocian más a conductas de autoculpa e irritabilidad, y de forma débil con síntomas de pesimismo, fracaso e insatisfacción (más en clínicos ligeros y severos).

Esta investigación consolida el valor de los estudios análogos orientados a delimitar un modelo preciso de los trastornos psicopatológicos.
 
2. El diseño comparativo puede también llevarse a cabo comparando muestras de sujetos normales (no clínicos) sobre alguna variable definitoria de la conducta anormal. Norton, Dorward y Cox compararon dos grupos de estudiantes universitarios normales (no clínicos):

  • Con experiencia previa de ataques de pánico.
  • Sin experiencia previa de ataques de pánico.

Puntuaciones obtenidas en 5 cuestionarios de autoinformes para evaluar ansiedad, depresión, síntomas somáticos y conductas de miedo/evitación.
Resultados: Los sujetos con historia previa de ataque de pánico puntuaron más alto en variables de ansiedad y depresión.
 
3. Una segunda alternativa en procedimientos correlacionales consiste en analizar las relaciones que ocurren entre 2 o más variables dentro de un mismo grupo de sujetos tanto clínicos como normales. Brantley, Dietz y Tulhez examinaron las posibles covariaciones existentes entre el estrés psicológico diario y los niveles en variables endocrinas asociadas al estrés.

  • Llevaron a cabo un diseño correlacional de tipo longitudinal (prospectivo) en que ambos tipos de variables fueron evaluadas durante 10 días consecutivos.
  • Los datos se analizaron mediante el procedimiento de series temporales.
  • No se confirmó ningún tipo de relación negativa entre las medidas analizadas.

 
El método correlacional utiliza técnicas estadísticas correlacionales, dependiendo de los objetivos y planteamientos teóricos de la investigación. El análisis de los datos suele basarse en estrategias multivariadas. Sanchez y Cánovas clasificandichas técnicas sobre la base de:

  • El tipo de datos que se utilizan en el análisis
  • Al número de poblaciones.
  • A los conjuntos de variables.

Dillon y Goldstein diferencian entre:
 
1. Técnicas de modelos de dependencia: Cuando en la investigación pueden distinguirse 2 cconjuntos de variables.

  • Análisis de regresión múltiple.
  • Análisis discriminante (para diferenciar entre grupos de pacientes en base a algún conjunto de variables).
  • Análisis de varianza multivariada.
  • Análisis de vías (path analysis).
  • Análisis de correlación canónica.

2. Técnicas de modelo de interdependencia: Cuando no es posible efectuar distinción entre los dos grupos de variables, y el interés se centra en el grado de relación mutua entre la totalidad de las variables.

  • Análisis factorial: útil en estudios exploratorios donde se desconocen las interrelaciones entre las variables y cuando existen sospechas de que los datos no son homogéneos.
  • Análisis de cluster: Cuando interesa describir las interrelaciones entre un conjunto amplio de variables.

A partir de la aplicación de técnicas correlacionales pueden inferirse relaciones causales entre las variables:

  1. Análisis de regresión múltiple ⇒ Análogo al análisis de varianza, pero basado en datos de naturaleza correlacional. Aunque no se trata de una técnica de auténtico análisis causal, sino más bien de análisis predictivo, proporciona más información y es menos restrictivo que el ANOVA.
  2. Análisis de vías ⇒ Es la técnica correlacional más precisa para estudiar las relaciones causales. Permite comprobar si los modelos causales son matemáticamente apropiados a partir de los datos correlacionales.

A veces no es posible controlar ciertos tipos de variables tal y como establece el método experimental. Esto ocurre con relativa frecuencia en la investigación psicopatológica, en la que se utilizan sujetos clínicos o grupos de sujetos subclínicos (análogos clínicos), es decir, en casos en la que la asignación no se establece al azar.  Se están utilizando "diseños causiexperimentales" o "diseños mixtos", en los que las variables no han sido manipuladas sino que son clasificatorias.
Características fundamentales de una investigación cuasiexperimental definidas por Cook y Campbell, sobre la base a 3 principios:

  1. Carencia de control experimental, tanto sobre las variables experimentales como sobre los aspectos covariantes generalmente complejos.
  2. Uso de diferentes procedimientos (aumento del número de observaciones) como sustitutivos del control experimental.
  3. Pueden y deben utilizarse cuando no es posible usar diseños experimentales. Frecuente en escenarios naturales o en campos aplicados de la psicología.

Los diseños cuasiexperimentales son idénticos a los experimentales con la salvedad de la selección y asignación de los sujetos. Sin embargo, gracias al empleo de diferentes técnicas de control (uso de grupos de control "no equivalentes"), tienen una mayor potencia explicativa causal que lo métodos no experimentales.
Se pueden distinguir dos tipos de diseños cuasiexperimentales

  1. Diseños de grupo: Un grupo de sujetos clínicos o subclínicos, es sometido a algún tipo de manipulación de variables.
  2. Diseños de sujeto clínico individual ó diseños de N = 1.

Cook y Campbell han elaborado una clasificación propia para los diseños cuasi‐experimentales, llegando a 17 tipos de diseño agrupados en 3 grandes bloques según el grado de impenetrabilidad de los resultados en términos de causación:

  1. Diseños preexperimentales
  2. Diseño con grupo de control no equivalente
  3. Diseño de series temporales interrumpidas

Ejemplo de cuasi-experimento con análogos clínicos es el estudio de Hill y Dutton:

  • Grupo de depresivos (subclínicos) y grupo de no depresivos, comparados en una tarea de atención selectiva (VD: tiempo de reacción).
  • Hipótesis: Los sujetos depresivos tienen mayores tiempo de reacción asociados con palabras de amenaza de la autoestima que con palabras neutras.
  • Diseño utilizado: Factorial 2x2 con 4 condiciones experimentales (Factor depresivo/no depresivo y factor neutral/amenazante).
  • Resultados: Los sujetos con cierto grado de depresión mostraban mayor tendencia a tiempos de reacción mayores ante palabras amenazantes, especialmente entre las mujeres.

Ejemplo de cuasi-experimento con sujetos clínicos:
Corresponde a un trabajo de Holt y Andrews, los cuales pretendían verificar hasta qué punto los pacientes con diagnóstico de pánico difieren de los sujetos con otros trastornos de ansiedad en su respuesta a dos procedimientos de provocación de pánico:

  • Establecieron 4 grupos de sujetos clínicos que padecían, respectivamente, agorafobia, desorden de pánico, fobia social y desorden de ansiedad generalizada.
  • Crearon también 1 grupo control sin alteración psicopatológica.

Resultados:

  • Con independencia del diagnóstico, los sujetos mostraron mayor número de síntomas somáticos y cognitivos de ansiedad durante las situaciones de provocación del ataque.
  • El incremento en el miedo de tipo catastrofista ocurrió de forma selectiva en los pacientes con agorafobia y desorden de pánico, pero no en los otros grupos.
  • Como conclusión, se confirma la teoría de que los ataques de pánico vienen dados por los síntomas de ansiedad (producido, en éste caso, por la inducción de pánico en el laboratorio).

PROBLEMAS DE LOS DISEÑOS CUASI-EXPERIMENTALES
Dichos problemas suelen estar asociados al carácter clínico de los sujetos y son los siguientes:

  1. Problema referido al diagnóstico de los sujetos. La asignación de los diferentes sujetos clínicos a los diferentes grupos no está libre de errores (debido al marco teórico del investigador, la ejecución del diagnostico, etc.)
  2. Problema relacionado con el tratamiento clínico. Es muy probable que la investigación se realice con pacientes previamente tratados (únicamente el 15% de los estudios informan acerca del tipo y dosis del tratamiento).
  3. Problema asociado a la cronicidad del trastorno. No se comportan de la misma manera los pacientes crónicos que los agudos.
  4. Problema referido a la gravedad del cuadro clínico. Aunque los sujetos posean idéntico diagnóstico, no significa que estén igualados respecto a la gravedad clínica.

 

Representan un importante perfeccionamiento en relación con los estudios de casos. Se han desarrollado y aplicado fundamentalmente en el campo de la psicología clínica más que en psicopatología. Sus características son las siguientes:

  1. La VD (conducta) se mide de forma repetida y continuada.
  2. Se realiza un registro basal de la conducta o línea de base.
  3. La VI suele ser una intervención o tratamiento.
  4. La variabilidad intraindividual de la conducta del sujeto es controlada por el número de medidas, por lo que los diseños tienen un carácter dinámico e interactivo.
  5. Los datos poseen un orden y una secuencia temporal.

La validez interna es elevada. Sin embargo, no lo es la validez externa (bajo nivel de generalización).
Estos diseños:

  • Sólo podrían ser experimentales en el caso en que los sujetos fuesen elegidos al azar. Dado que los sujetos suelen ser clínicos o subclínicos, se conceptualizan como diseños cuasiexperimentales.
  • Son importantes en psicopatología porque pueden emplearse con sujetos normales, subclínicos o clínicos para investigar directamente procesos psicopatológicos y porque, indirectamente, puede obtenerse información sobre la conducta anormal.

Kratochwill, Mott y Dodson proponen las características que deben cumplir los diseños de caso único para poder efectuar inferencias válidas:

  1. Las VDs deben medirse de forma repetida a través de varias fases del experimento.
    • La línea de base se obtiene en un periodo de observación inicial y es una medida de referencia.
    • A continuación hay diferentes fases de intervención.
    • Finalmente, la interpretación de los resultados en la que se evalúan cambios en la conducta tras la intervención, por medio de 3 tipos de criterios: estadístico, clínico y social.
  2. Evaluación de la variabilidad temporal del paciente. El nivel y tendencia de las conductas objetivo indican el alcance de las inferencias que pueden perfilarse acerca del curso futuro de la conducta.
  3. Especificación de las variables independientes y dependientes, situación, terapeuta y características del paciente que ocurren durante el experimento. Es importante mantener constantes ciertas variables y aislar los componentes terapeúticos para establecer una relación funcional entre las VIs y la VD.
  4. Replicación de los efectos. La validez interna se obtiene mediante la replicación de los efectos a través de los clientes, medidas en un mismo cliente, o situaciones (entre 2 y 4 replicaciones para probar la hipótesis de que la VI es responsable del cambio en la VD). También es importante para poder generalizar los resultados, es decir, para la validez externa

 
TIPOS DE DISEÑO DE CASO ÚNICO
Diseños intraseries. Evalúan los cambios en distintas fases de la investigación. Pueden ser de diversas modalidades:

  • Series temporales (A‐B)
  • Series temporales con doble línea de base (A‐B‐A)
  • Diseños operantes o de intervenciones múltiples (A‐B‐A‐B)

Nota: "A" representa la línea de base y "B" el tratamiento.
Diseños interseries. Permiten comparar dos o más intervenciones a través del tiempo. Pueden ser:

  • Diseños de tratamientos alternativos
  • Diseños de tratamientos simultáneos

Combinando ambos tipos (intraseries e interseries) pueden obtenerse variantes de los diseños. Uno de los más conocidos es el diseño de línea de base múltiple.
 

Tienen en común con los de caso único:

  • El  que se basan en un solo sujeto y que se dan en un contexto clínico.
  • Ambos aportan un importante conocimiento básico descriptivo imposible de obtener a partir de diseños con amplio número de sujetos.
  • Implican un estudio intensivo del sujeto y se basan en la historia clínica del mismo (aspecto histórico-biográficos).

León y Montero los definen como "narración de su evolución, asociada a sucesivas intervenciones del terapeuta".
El estudio de casos, al no tener ningún tipo de control, no permite establecer relaciones ni generalizaciones. Sin embargo, aporta información para que surjan hipótesis.
 
TRES TIPOS DE INVESTIGACIÓN DE ESTUDIOS DE CASOS
Propuestos por Bellack y Hersen:

  1. Estudio de caso no terapeútico: Meramente descriptivo y basado en biografías.
  2. Estudio de caso de diagnóstico/evaluación: Estudio descriptivo con instrumentos psicométricos para el diagnóstico y descripción de la conducta.
  3. Estudio de caso de intervención o terapeútico: El investigador describe el curso natural del trastorno o desarrolla una intervención para tratar el problema.

Las VENTAJAS de este tipo de diseños son:

  • Se investiga con personas reales que poseen problemas igualmente reales (no artificialidad).
  • Las historias de casos clínicos pueden documentar un fenómeno infrecuente y raro.
  • Es la principal fuente de hipótesis de la conducta anormal.
  • Los casos clínicos pueden servir para aportar evidencia disconfirmatoria sobre una hipótesis previamente aceptada.

Los INCONVENIENTES de este tipo de diseños son:

  • La historia puede estar distorsionada por el clínico o por el paciente. Los informes clínicos son normalmente retrospectivos.
  • La fiabilidad de las historias de caos clínicos es baja.
  • El nivel de generalización es bajo.
  • Aporta muy poca evidencia para confirmar modelos de causalidad, aunque útiles para construir hipótesis de causalidad.

Este nivel constituye el principal campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología y es el área más prometedora para los estudios correlacionales. La epidemiología aplicada al campo de la salud mental puede definirse como "método científico aplicado a estudiar los fenómenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales". El foco de atención prioritario se desplaza hacia la población.
Una investigación de éste tipo exigiría:

  1. Delimitar la enfermedad objeto de estudio.
  2. Definir la población con la que vamos a trabajar.
  3. Determinar los factores que podrían subyacer en la elicitación del trastorno.
  4. Establecer el periodo de tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del efecto.

Conlleva un elevado coste de los proyectos, que puede ser limitado mediante diseños de investigación de doble fase:

  • En la primera fase se utiliza un procedimiento de selección (screening) para identificar la probabilidad que tienen los sujetos de ser casos y diferenciarlos de los no casos, es decir, se categoriza a la población en probable sano y probable enfermo. Se realiza mediante diferentes entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Las pruebas de screening no sirven para efectuar diagnósticos, sino para clarificar casos de sospecha.
  • En la segunda fase se pretende establecer un criterio definitivo de morbilidad. Sobre una muestra de sujetos más restringida se establece un diagnóstico y una catalogación más precisa basada en la evaluación clínica.

Uno de los estudios epidemiológicos más reconocidos es el "programa de áreas de captación epidemiológica" (1980‐1984), cuya finalidad era establecer la prevalencia de los trastornos mentales en la población general e identificar los factores etiológicos de riesgo.
Los estudios epidemiológicos se centran en los siguientes aspectos básicos:

  1. Establecer las dimensiones de mortalidad y morbilidad como una función de la persona, el lugar y el tiempo.
  2. Estudiar la magnitud y distribución de los problemas de salud mediante la estimación de las tasas de incidencia y prevalencia.
  3. Identificar los factores y grupos de riesgo subyacentes a la ocurrencia del trastorno.
  4. Identificar las causas de los trastornos.
  5. Identificar y definir síndromes.
  6. Describir la historia natural de la enfermedad en términos de inicio, duración, recurrencia y complicaciones.
  7. Clarificar los factores que influyen o incluso predicen el curso clínico del trastorno.
  8. Proporcionar información útil sobre los métodos más apropiados para su prevención y control.

 

Se pueden distinguir 3 niveles de análisis, que son los que se describen a continuación:
 
1. EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
Examina la distribución de los trastornos dentro de la comunidad. Se centra en 3 aspectos:

  1. Las personas ("Quién"): factores como la edad, sexo, clase social, raza, ocupación, etc.
  2. El lugar ("Donde"): Zona geográfica, lugar de residencia, clima, etc.
  3. El tiempo ("Cuando"): Epoca del año, transcurso temporal del trastorno.

El elemento básico de medida es la tasa, que es la proporción de casos durante un periodo de tiempo determinado en una población dada:

  • La tasa de incidencia es el número de casos nuevos de enfermedad que ocurren en una población definida durante un tiempo determinado (usualmente 1 año).
  • La tasa de prevalencia sería el número total de casos de un trastorno existentes en una población, que se han acumulado a lo largo de un tintervalo de tiempo concreto. Se pueden distiguir 2 tipos:
    • Prevalencia puntual: En el momento en que se ejecuta el estudio.
    • Prevalencia vital: Personas que han tenido el trastorno en algún momento de su vida.

La estimación precisa de las tasas de incidencia y prevalencia requiere una definición exacta acerca de la población de riesgo, el trastorno y el momento de enfermar.
 
2. EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA
Identifica causas asociadas a las tasas de incidencia y prevalencia, es decir, los factores de riesgo, que son condiciones que incrementan la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno determinado. Existen 3 tipos de factores de riesgo:

  1. Concomitantes sociales o demográficos. Pertenecen al nivel de la epidemiología descriptiva. Son aquellos elementos que coexisten con algún tipo de trastorno: clase social, aislamiento social, etc.
  2. Factores predisponentes. Ligados a aspectos relacionados con el organismo. Actúan durante periodos prolongados de tiempo o en etapas precoces de la vida. Cooper y Shepherd distinguen 3 modalidades:
    • Factores genéticos
    • Factores prenatales o perinatales
    • Factores psicosociales (privación materna)
  3. Factores precipitantes. Ligados a factores ambientales. Concurren momentos antes de desencadenarse el trastorno en cuestión: situaciones traumáticas de estrés (guerra), sucesos vitales estresantes (divorcio).

El conocimiento de los factores de riesgo, permite establecer nuevos índices:

  • Expectativa de riesgo. Probabilidad de un individuo de presentar un trastorno determinado siempre que esté expuesto al mismo durante el periodo de riesgo en el que suelen aparecer dichas alteraciones.
  • Indice de morbilidad. Capacidad de una población de presentar una determinada alteración o trastorno.

 
3. EPIDEMIOLOGÍA EXPERIMENTAL
Implica la manipulación de la muestra de sujetos asignando al azar grupos de tratamiento. Normalmente, se vale en sus procedimientos metodológicos del "experimento natural" donde la muestra de sujetos expuestos a un agente ambiental se compara con sujetos no expuestos. No son métodos experimentales propiamente dichos (rara verificación de hipótesis causales).
Garrido clasifica la epidemiología experimental segun 3 tipos de diseños:

  1. Ensayos clínicos aleatorizados
    • Asignación de sujetos controlada y aleatorizada
    • Evalúan al eficacia de un nuevo tratamiento o una intervención preventiva
    • El resultado suele ser la curación del paciente o la prevención de la enfermedad
    • Se realizan en un medio hospitalario o ambulatorio
    • Se efectúan en pacientes o personas sanas
    • Son estudios de pequeño tamaño y corta duración
    •  
  2. Ensayos comunitarios aleatorizados
    • Asignación de sujetos controlada y aleatorizada
    • Evalúan la efectividad de los programas sanitarios de intervención
    • El resultado lo constituyen los efectos sobre la morbilidad o la mortalidad en la población por la enfermedad o problema de salud objeto de la intervención
    • En general, se llevan a cabo en la comunidad
    • Se efectúan en persona sanas o que presentan uno o más factores de riesgo
    • Son estudios de gran tamaño y larga duración
    •  
  3. Ensayos comunitarios no aleatorizados
    • Asignación de sujetos controlada pero no aleatorizada
    • Evalúan la efectividad de los programas sanitarios de intervención
    • El resultado lo constituyen los efectos sobre la prevalencia de los factores de riesgo y sobre la morbilidad y la mortalidad en la población por las enfermedades relacionadas con los factores de riesgo en cuestión
    • Se llevan a cabo en la comunidad
    • Se efectúan en persona sanas, pero que presentan uno o más factores de riesgo
    • Son estudios de gran tamaño y larga duración

 

Básicamente se emplean procedimientos:

  • Retrospectivos transversales: Centrados en un momento dado, más o menos puntual. Empleados por la epidemiología descriptiva.
  • Prospectivos o longitudinales: Seguimiento en el tiempo. Más apropiados para investigar relaciones causales. Empleados por la epidemiología analítica y experimental.

 
TIPOS DE DISEÑOS LONGITUDINALES MÁS REPRESENTATIVOS
 
1. DISEÑOS DE "MUESTREO DE CASO-CONTROL"
El grupo de casos (sujetos que comparten algún tipo de diagnóstico psicopatológico) se compara con un grupo de control (sujetos clínicos o normales) respecto a alguna variable de interés. La designación de caso y de control se decide según tengan o no la enfermedad objeto de estudio.
Las directrices para el proceso de selección son (Doreste, Pogue-Geile y Harrow):

  1. Debe utilizarse la totalidad de la población de "casos" o una muestra representativa de los mismos.
  2. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio del estudio debe ser lo más breve posible (preferibles los casos incidentes: diagnosticados una vez iniciado el estudio).
  3. Deberá primar un criterio multicéntrico (obtener información de otros centros).
  4. Si la investigación requiere la cumplimentación de procedimientos complejos, los pacientes más graves deberán ser excluidos.

El proceso de planificación y selección de los controles representa la etapa más importante del diseño. Las normas a considerar para seleccionar la muestra de controles son las siguientes:

  1. Los controles deberán tener las mismas posibilidades de estar expuestos a los factores de riesgo que los casos.
  2. Excluir aquéllos cuya asociación con el pretendido factor de riesgo sea elevado (los depresivos no podrían ser controles en una evaluación sobre la influencia del alcohol en el suicidio).
  3. El grupo de controles deberá ser comparable con el de casos.
  4. La probabilidad de exposición de los controles al factor de riesgo deberá ser similar a la de la población general.

PROBLEMAS que presenta este tipo de diseño:

  • Los grupos pueden diferir en muchas características además de las psicopatologicas.
  • Problemas asociados al empleo de sujetos clínicos.
  • Control de variables extrañas.

Como ASPECTOS FAVORABLES tenemos:

  • Los estudios casos‐controles se consideran relativamente rápidos en diseño y ejecución.
  • Relativamente poco baratos.
  • Requieren comparativamente pocos sujetos.
  • Carencia de riesgo para los sujetos.
  • Permiten estudiar al mismo tiempo múltiples causas potenciales de enfermedad, tanto como factores independientes como en interacción.

Dentro de esta categoría metodológica pueden diferenciarse los siguientes 4 DISEÑOS:

  1. Evaluación transversal (transeccional). Para identificar características clínicas o antecedentes de un trastorno. La evaluación se efectúa de forma transeccional, tanto en el grupo de interés como en el control. Es el mÁs común.
  2. Evaluación retrospectiva. Para identificar antecedentes de algún trastorno. Estrategia de "seguimiento hacia atrás". Se estudian características de los sujetos que ocurrieron antes de que se desarrollara el trastorno. Ventaja: se basa en datos objetivos sobre los sujetos. Inconveniente: Sesgos relativos a la formación de la muestra.
  3. Seguimiento retrospectivo. Los sujetos han sido identificados con anterioridad al comienzo de la investigación. Para predecir y describir el curso del trastorno. Problema: sesgo de selección de las muestras (¿Qué pacientes son los que pueden ser localizados?).
  4. Seguimiento prospectivo. Los sujetos se establecen y evalúan al principio de la investigación, siendo posteriormente estudiados en periodos de tiempo previamente fijados. Para investigar el curso y evolución de un trastorno. Es factible algún tipo de inferencia de causalidad. Dificultad: Mantener las muestras a través del tiempo.

 
2. DISEÑOS DE COHORTE
Se basan en el estudio de dos grupos de sujetos carentes ambos de la patología que se analiza, que difieren en el grado de exposición a un factor de riesgo determinado y que son seguidos en el tiempo para comparar la incidencia en ellos de ciertas conductas patológicas. Se definen 2 grupos:

  • Cohorte ó expuesto
  • Control o no expuesto

Su finalidad es asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedad e inferir relaciones causales.
Existen dos variedades:

  1. Diseño de cohorte prospectivo. Se parte de un factor de riesgo (FRB) y se estudian sus efectos futuros (B = momento actual).
  2. Diseño de cohorte retrospectivo (histórico). La cohorte ha estado expuesta en el pasado (A) a determinados factores de riesgo (FRA) y se observan retrospectivamente sus posibles efectos.

FRA                  Pasado                     FRB                                Futuro
                                                              ----------------------------------->
<---------------------------------------------
A                                                            B
                      Retrospectivo                        Prospectivo
 
En investigaciones epidemiológicas de alto riesgo se prefiere la dimensión prospectiva, aunque implica el problema del seguimiento de los sujetos en un tiempo, a veces, muy prolongado.
 
Entre las DIFICULTADES de estos diseño podemos mencionar:

  • Mayor consumo de tiempo.
  • Posible influencia de los exámenes periódicos para influir en la exposición de los sujetos a los factores de riesgo, y consecuente aparición del trastorno.
  • Difícil reproducción en diferentes contextos de población.

Y entre las VENTAJAS:

  • Permiten obtener estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos.
  • Proporcionan una mejor valoración del estado de exposición que se facilita mediante el control ejercido durante el periodo de seguimiento.
  • Facilitan el análisis de la exposición a factores protectores y de riesgo.

 
3. DISEÑOS CONSANGUÍNEOS
También llamados diseños genéticos. Además de poseer el grupo de casos y el de controles, incluye una cohorte de familiares de los casos (cohorte consanguínea).
Se utilizan para investigar la transmisión genética de algún trastorno. Ofrecen información acerca del efecto que ejerce el ambiente sobre los trastornos mentales.
Se pueden emplear estrategias longitudinales, transversales y retrospectivas. Existen diferentes métodos para abordar este tipo de diseños:

  1. Estudios familiares. Parten de la identificación de la muestra de casos y controles. Posteriormente, se asigna la cohorte de los casos (familiares de los casos) y la cohorte de los controles (familiares de los controles). Lo más común es diagnosticar a los familiares (incluso abuelos) para estudiar los modos de transmisión genética.
  2. Estudios de gemelos. Tanto monocigóticos como dicigóticos. Se identifica el grupo de casos diagnosticados de algún trastorno, siendo estos casos gemelos. Posteriormente se establecen los co‐gemelos y los controles. Los porcentajes de concordancia entre gemelos se entienden como indicadores de heredabilidad de los trastornos (si la concordancia con respecto al trastorno es superior entre los monocigóticos que entre los dicigóticos, es una prueba a favor de la heredabilidad). También pueden utilizarse para probar la influencia de variables ambientales.
    • Segal (1990) realizó un análisis crítico de la importancia de los estudios con gemelos, así como de la importancia de los resultados obtenidos sobre la conducta anormal.
    • Adiocionalmente, Segal menciona un nuevo tipo de estudios denominados cronogenéticos, que son estudios longitudinales en los que se muestrea la conducta en períodos seleccionados durante el desarrollo del individuo para identificar influencias genéticas y ambientales asociadas a los cambios de conducta del individuo.
  3. Estudios de adopción. El muestreo de casos se efectúa sobre la base de que los padres biológicos de éstos posean algún trastorno específico. Los casos han de ser sujetos adoptivos. En comparación con los estudios familiares, en éstos es más factible separar las influencias genéticas y las ambientales.

 

Han sido analizados por Ibánez y Belloch (1982):

  • Dificultades para identificar la aparición de un "caso" (distinto del "no caso").
  • Problemática asociada al papel de la teoría en la investigación (definiciones más ambigüas).
  • Dificultad para determinar las variables independientes.

Aparte de estos problemas generales, los autores hacen referencia a problemas más específicos:

  • Relacionados con las fuentes de datos: fiabilidad y validez de los datos demográficos.
  • Relacionados con los índices estadísticos: variaciones en la población, interacción entre variables en la población, existencia de casos clínicos no detectados.
  • Relacionados con la interpretación de los resultados: problemática por la multiplicidad de factores psicosociales y tendencia a interpretar los datos en términos de causalidad.

Dos tipos de problemas teórico-prácticos atentan contra la validez de la investigación:
 
A. FUENTES DE ERROR
Relacionado con la selección de los sujetos
La asignación no se efectúa al azar, particularmente cuando se emplean sujetos clínicos (problemática asociada: medicación, gravedad clínica, tratamiento psicopatológico, hospitalización, cronicidad del trastorno.
A estos problemas hay que añadir, cuando los sujetos son clínicos, la forma de obtención de la muestra (¿qué pacientes son los que acceden a colaborar?).
Todos estos problemas, si no se controlan adecuadamente, constituyen una grave amenaza a la validez externa.
 
Sesgos del experimentador y/o sujeto
El experimentador posee expectativas sobre los resultados que puede transmitir involuntariamente a los sujetos experimentales. Tal fenómeno ha sido referido por Orne (1962) como sesgo en los sujetos producido por las características de la demanda. Como posible solución se apuntan los experimentos "doble ciego".
Maher (1970) ha llamado la atención sobre la existencia de ciertos "errores tácticos", como por ejemplo:

  • Tendencia a dar una respuesta desviada especificada (al sujeto se le proporcionan pocas alternativas de respuesta).
  • Producción de hechos infrecuentes (no suelen controlarse las fluctuaciones temporales de producción de los hechos infrecuentes).

 
B. PROBLEMA DE GENERALIZACIÓN DE LOS DATOS
A veces se postula que los resultados obtenidos en la investigación de laboratorio difícilmente pueden generalizarse a la población clínica "real" (menos aun si se utilizan animales). La generalización puede favorecerse efectuando replicaciones del experimento y seleccionando adecuadamente a los sujetos, las VIs y las VDs.
Para mejorar la validez ecológica (grado de paralelismo entre la situación del laboratorio y la vida real), es preciso buscar el máximo de "realismo experimental". A este respecto, Beck (1984) ha indicado la importancia de las atribuciones de los sujetos acerca de la manipulación experimental. Por su parte,  O´Leary y Borkovec (1978) han abogado por el empleo de estrategias de control experimental alternativas al uso de grupos placebo, como por ejemplo mendiante el uso de instrucciones "opuestas" con relación a la demanda del experimento.