Psicopatología

Definiciones:

  • Clasificación: cualquier procedimiento que se utiliza para formar agrupaciones o categorías y para asignar entidades (en nuestro caso trastornos o conductas anormales) a dichas categorías, en base a atributos o relaciones comunes.
  • Identificación: proceso de asignación de una entidad a una determinada categoría del sistema de clasificación en biología.
  • Diagnóstico: en medicina y psicopatología, proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación.
  • Taxonomía: estudio sistemático del proceso de clasificación. La lógica, los principios y los métodos utilizados en la construcción de un sistema clasificatorio, así como a las reglas utilizadas para la identificación de las entidades.
  • Nosología: referido a entidades que son enfermedades o trastornos, cuando se trata de construir una taxonomía de fenómenos patológicos.

Toda categorización tiene una ventaja adaptativa porque reduce la información y facilita la codificación. La clasificación está en el origen de cualquier intento de comprender la realidad.
Los principios básicos para formar categorías en un sistema clasificatorio son:

  1. favorecer la economía cognitiva, y
  2. estructuración de los datos.

La clasificación psicopatológica intenta aportar importantes ventajas, lo cual sucede cuando se cumplen los requisitos metodológicos que exige toda taxonomía:

  1. Aportar una nomenclatura y terminología común para facilitar la comunicación y la fiabilidad.
  2. Servir de base acumulativa de documentación e información sobre cada categoría clínica.
  3. Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas.
  4. Permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal.
  5. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

La clasificación debe tener los siguientes propósitos:

  1. La organización de comportamiento o síntomas.
  2. La comunicación entre investigadores y clínicos.
  3. La determinación del tratamiento o procedimiento terapéutico para cada categoría.
  4. La determinación del estatus legal del paciente
  5. La determinación del reembolso económico a los profesionales por parte de los seguros o agencias externas.

El que haya categorías clínicas supone que existe un número de covariantes compartidos. Pero la clasificación de sujetos en ciertas categorías por síntomas regulares no niega que existan otras diferencias mutuas.
Un determinado origen común y relaciones de consecuencia aumentan la probabilidad de que determinadas características psicológicas se combinen con otras más específicas dando lugar a síndromes clínicos, que son conjuntos de síntomas observables de forma repetitiva.
 
A. TIPOS DE CLASIFICACIÓN
Los elementos se pueden definir de dos formas:

  1. Extensiva: se hace enumerando todos los miembros de una clase.
  2. Intensiva: se hace enumerando las características necesarias para la pertenencia a una categoría.

El principio organizador más antiguo es “esencia”. Ha sido usado por Linneo y Darwin. La estrategia taxonómica se llama filética.
Alternativamente están las taxonomías numéricas, que basan la organización en la observación empírica y en el cómputo matemático del máximo número de características compartidas por los sujetos. A esta estrategia se le llama fenética.
Las clasificaciones pueden ser:

  1. Monotética: basada en una sola variable o en un escaso número de características. Ej: tabla periódica
  2. Politética: basada en la existencia de un determinado número de características compartidas por una proporción significativa de los miembros de una categoría, sin que se presuponga la homogeneidad de dichos miembros.

Esta diferenciación se corresponde con las también llamadas taxonomías clásicas y prototípicas:

  1. Clásicas: incluyen categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus características descriptivas.
  2. Prototípicas: se apoyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia, y que es el conjunto de características más comunes de los miembros de una categoría.

Los prototipos son los casos más claros de pertenencia a una categoría definida operacionalmente:

  • Un miembro se considera prototipo cuantos más atributos comparta con los demás miembros de la categoría y menos con los de las categorías opuestas.
  • Los miembros prototípicos representan la media de los atributos.
  • Las características prototípicas afectan virtualmente a la mayoría de las principales variables dependientes utilizadas como medidas en investigación psicológica. La estructura prototípica tiene formato politético.
  • Las modernas clasificaciones psiquiátricas son ejemplos de clasificación prototípica y politética.

 
Hay distintos efectos al adoptar un principio taxonómico clásico o prototípico:

  1. Clásico:
    • En el ámbito patológico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias y atender selectivamente a las características que forman la categoría.
    • Los síndromes deberían tener fronteras definidas, síntomas claros, necesarios y suficientes.
  2. Prototípico:
    • Limitan la estereotipia, permiten más flexibilidad y refuerzan la variabilidad intragrupo.
    • No exigen signos distintivos o patognomónicos.
    • Las características que comparten no tienen por qué ser las mismas necesariamente.

Las distintas versiones del DSM son cada vez más politéticas, utilizan cada vez más las clasificaciones prototípicas.
Otra importante distinción en las clasificaciones:

  • Empírico: se limita estrictamente a los hechos observables.
  • Inferencial: va más allá y hace suposiciones sobre las causas o sucesos subyacentes.

 
A modo de resumen los tipos de clasificaciones que se pueden establecer son:

  1. Según la estrategia taxonómica: filética (esencialista) vs. fenética (taxonomía numérica)
  2. Según el tipo de proceso cognitivo: empírica vs. inferencial.
  3. Según el producto final: monotética (clásica) vs. politética (prototípica)

 
A nivel teórico se puede utilizar cualquier atributo con propósitos clasificatorios. En el ámbito de la psicología, los atributos más utilizados son:

  • partes
  • características físicas
  • conceptos relacionales
  • conceptos funcionales

Un enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget. Éste toma como unidad de análisis la interacción de personas con los objetos y se derivan atributos de dicha interacción.
Los datos teóricamente utilizables en una clasificación psicopatológica podrían ser de tres tipos (Millon):

  1. Atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo teórico o escuela psicológica, como hábitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones neuroquímicas.
  2. Atributos longitudinales relativos a la etiología o la progresión de diversos fenómenos clínicos en el tiempo y en función de las circunstancias.
  3. Atributos concurrentes, características presentes en un momento dado. Sobre todo, signos objetivos y síntomas subjetivos.
  4. Atributos inferidos, que corresponden a los rasgos de personalidad.

Los sistemas de clasificación actuales se se apoyan en atributos concurrentes, derivados de 4 fuentes:

  1. Biofísica
  2. Intrapsíquica
  3. Fenomenológica
  4. Conductual

Estas fuentes contribuyen a la categorización de la siguiente forma:

  • Los síntomas clínicos (o signos) se derivan de los ámbitos biofísico y conductual.
    • Los signos incluyen cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente
  • Síntomas, de la experiencia y vivencias fenomenológicas.
    • Son informaciones subjetivas, relativas a experiencias recordadas e incluyen fenómenos no siempre observables.
  • Los rasgos, de lo intrapsíquico, fenomenológico y conductual.
    • Describen hábitos psicológicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos, derivados de autoinformes, escalas clínicas...

Las categorías tradicionales de neurosis o trastornos de ansiedad y psicosis se apoyan en signos y síntomas.
Los rasgos son a tener en cuenta en trastornos de la personalidad, o personalidades anormales. En orden creciente de gravedad, los atributos a observar son:

  • Cambios en conducta habitual
  • Deterioro en el funcionamiento
  • Comportamiento inapropiado
  • Pérdida de alguna función
  • Irracionalidad

Actualmente, las taxonomías están organizadas según diferentes estructuras:

  • Vertical: Conocida como jerárquica. Las categorías están organizadas en árboles diagnósticos:
    • Las de rango inferior están subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusión de la categoría.
    • Cuanto más alto es el nivel, mayor es el grado de abstracción.
    • Ej: CIE-10 o los trastornos afectivos del DSM-IV.
  • Horizontal: Se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categorías paralelas.
    • Se segmentan las categorías del mismo nivel de inclusividad.
    • En contraposición a la jerárquica, permite múltiples tipos de datos.
    • DSM-III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como jerárquica.
  • Circular: Conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad:
    • Las categorías similares están situadas en un lugar relativamente más cercano, en los segmentos de un círculo.
    • Las representadas opuestas son consideradas antitéticas.

Mezzich, Fabrega y Mezzich (1987), en la revisión de la literatura, describen hasta 15 sistemas multiaxiales. Estos sistemas de clasificación han prosperado debido a sus múltiples ventajas.

Los dos aspectos más habituales que han dado lugar a ejes son la fenomenología y los factores etiológicos. Otros ejes frecuentes son:

  • síndromes y síntomas psiquiátricos (1)
  • causa
  • trastornos de la personalidad (4)
  • trastornos físicos (2)
  • nivel intelectual- CI/ retraso mental (10) y retardos evolutivos específicos (11)
  • duración (6) y curso de la enfermedad (3)
  • estresores psicosociales (5)
  • gravedad psicopatológica/ psicoticismo (9)
  • funcionamiento adaptativo (8)
  • rapidez del comienzo de la alteración (7)

El número máximo de ejes de ejes incluidos en los sistemas analizados fue de cinco (en 6 de los 15 sistemas), seguido de cuatro y tres (en 4 sistemas para cada caso).

Según una encuesta realizada por los autores a 164 expertos los ejes más útiles fueron los indicados- con el orden de relevancia entre paréntesis- en la lista anterior.

Los autores sugieren la posibilidad de combinar en futuras revisiones clasificatorias algunos de estos ejes:

Ejes DSM-III y propuestos por Mezzich y cols. Tabla 4.2

 

Se ha sugerido la incorporación de otros ejes. Destacan los que valoran los mecanismos de defensa o modos de afrontamiento y el tipo de funcionamiento familiar.

Los mecanismos de defensa son procesos psicológicos que modifican la percepción de la realidad. Sus funciones son:

  • mantener los afectos dentro de unos límites soportables durante las súbitas alteraciones de la vida emocional,
  • restaurar la homeostasis psicológica,
  • disponer de un tiempo para adaptarse a los cambios bruscos en la propia imagen cuando no es posible integrarla de forma inmediata,
  • manejar conflictos con personas significativas,
  • resolver la disonancia cognoscitiva, y
  • adaptarse a cambios bruscos de la realidad externa.

Es necesario definir operacionalmente los modos de afrontamiento. Se diferencian los siguientes tipos de defensas:

 

MADURAS

NEURÓTICAS O INTERMEDIAS

INMADURAS
sublimación desplazamiento proyección
supresión represión fantasía esquizoide
anticipación aislamiento masoquismo
altruismo formación reactiva acting-out
humor   hipocondrías
    negación neurótica

 

También se aconseja prestar atención a los sistemas de relación social y al contexto social, sobre todo en la salud y disfunción de la familia. Se recomienda una reestructuración del eje IV del DSM.

 

Para la valoración específica de la psicopatología infanto-juvenil se ha desarrollado un sistema multiaxial llamado ASEBA. Incluye cinco ejes de información propios:

  1. Informes parentales. Historia evolutiva.
  2. Informes escolares. Rendimiento y otros datos.
  3. Valoración intelectual y cognitiva
  4. Valoración física
  5. Evaluación directa: autoinformes, test.

 

Existe controversia en cuanto al método que debe prevalecer en la clasificación de las conductas anormales. Skinner señala 3 MODELOS BÁSICOS:
 
1. MODELO CATEGORIAL
También llamado modelo de distinción cualitativa. Se asocia a conceptos como categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.
Ventajas:

  • Facilita la comunicación o la creación de diseños para la investigación.
  • Es fácilmente memorizable.
  • Responde mejor a las exigencias de una organización institucional asistencial (administración y archivo de historias clínicas, planificación de servicios y realización de estudios epidemiológicos).
  • Da unidad a la psicopatología manifestada por una persona (integra diversos elementos en una única configuración).

Desventajas:

  • Contribuyen a la creencia de que los procesos psicopatológicos incluyen entidades discretas.
  • Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente (riesgo de imponer unos datos a una estructura que no exista).
  • No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir el número de atributos (pérdida de información).
  • Obligan a desarrollar criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros de cada clase, y ello a costa de añadir categorías mixtas (cajones de sastre).
  • El número de categorías suele ser muy inferior a las diferencias interindividuales.

 
2. MODELO DIMENSIONAL
También llamado modelo de distinción cuantitativa. La clasificación no se hace sobre la base de criterios disyuntivos, sino que se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones entre los objetos.
Las dimensiones generalmente son estimadas a través de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas.
Una representación dimensional debería incluir sólo una pocas dimensiones. Las descripciones dimensionales utilizan metáforas espaciales.
Ventajas:

  • Permite combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial (pérdida mínima de información).
  • Favorece la interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo.
  • Permite apreciar con facilidad los cambios experimentados por los individuos.

Inconvenientes:

  • Desacuerdo en cuanto a cuál debe ser el número de dimensiones para representar los problemas psicológicos.

 
3. MODELOS HÍBRIDOS
También llamados modelos de enfoque clase-cuantitativo. Las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en términos categoriales o cualitativos, y, en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, para representar diversos grados de relevancia clínica.
Ejemplo: Clasificación categorial/dimensional de los trastornos de la personalidad (Milton).
 
TÉCNICAS ESTADÍSTICAS
Las técnicas estadísticas usadas en Psicopatología se suelen clasificar de la siguiente forma:

  1. Métodos exploratorios: Empleados para crear sistemas de clasificación. Son:
    • Análisis factorial inverso tipo Q.
    • Análisis de cluster (categorial).
    • Escalamiento multidimensional.
  2. Métodos confirmatorios: Para probar o evaluar los sistemas de clasificación. Son:
    • Análisis discriminante.
    • Análisis multivariado.
    • Correlación canónica.
    • Regresión múltiple.

Ejemplo: La técnica del análisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL, se utiliza para determinar si las covarianzas de la muestra, estimadas partiendo de un modelo teórico a priori, son consistentes con las covarianzas actuales de la muestra, o si los datos confirman el modelo de estructura latente.

 

 

Según qué enfoque conceptual y metodológico se siga puede haber tres tipos distintos de entidades clínicas:

  1. Trastornos de base clínica. En las clasificaciones de base clínica, generalmente se ha seguido un procedimiento observacional o una epistemología empirista respecto a la covariancia de los signos y síntomas observados. Usado desde Hipócrates hasta Kraepelin.
  2. Constructos de deducción teórica. Resultan de aplicar un principio organizador o modelo teórico a los datos observados.
  3. Taxonomías numéricas. Son el resultado de aplicar análisis matemáticos a los datos disponibles, evitando sesgos humanos. Su mera aplicación no presupone la ausencia de sesgos en la recogida de datos o en los conceptos que se manejan a priori.

Lo que distingue a una clasificación científica es que tenga éxito en la agrupación de sus elementos de acuerdo con proposiciones teóricas explicativas. Éstas se forman cuando se demuestra que algunos atributos tienen relaciones lógicas o causales con otros atributos o categorías.
Hempel dice que la característica fundamental de una clasificación científica es su valor sistemático:

  1. Permite la comprensión de un conjunto de atributos, y
  2. facilita derivar deducciones que previamente resultarían imposibles.

El desarrollo de una teoría científica va progresando desde un estado inicial en el que predomina una descripción empírica hacia estadios posteriores más teóricos.

La psicopatología descriptiva tiene como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad considerados como manifestaciones externas reales.
 
A. PROLEGÓMENOS A LOS SISTEMAS DSM Y CIE
Las diversas clasificaciones psiquiátricas que, desde 1840, aparecieron en Estados Unidos, llevaron a una situación confusa y caótica. Con el fin de solucionarla y de crear un un sistema alternativo a la 6ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-6) de la OMS el comité (más tarde denominado) American Psychiatric Association, desarrolló el catálogo DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), cuyas categorías diagnósticas se organizaron en torno al concepto de reacción de Adolf Meyer. Este autor concebía los trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida y a las dificultades que afectan al individuo.
La influencia de Freud en el DSM-I se pone de manifiesto en el uso de conceptos como mecanismos de defensa, neurosis o conflicto neurótico. Los trastornos mentales eran entendidos como como expresiones simbólicas de reacciones psicológicas o psicosociales latentes.
La 6ª revisión de la CIE (CIE-6) fue la primera que incorporó un capítulo específico para las enfermedades mentales, que se mantuvo hasta la 9ª revisión, y que estaba organizado en 3 secciones:

  1. Psicosis
  2. Desórdenes psiconeuróticos
  3. Trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.

La CIE-6 apenas fuese usada en EEUU debido a la ausencia de alteraciones como la demencia, trastornos de adaptación y muchos trastornos de la personalidad.
Hasta la CIE-8 (1967), no se alcanzó un consenso real y operativo entre los países en lo que se refiere a las enfermedades mentales:

  • Incorporó un glosario para definir las principales categorías clínicas
  • Las alteraciones quedaron organizadas en:
    1. Psicosis
    2. Neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos no psicóticos
    3. Oligofrenia

El DSM-II abandonó el concepto de reacción en favor de una concepción dimensional de organización versus desorganización psicológica (Menninger). Se mantuvieron concepto psicoanalíticos junto a otros principios, lo cual dio lugar a una amalgama de diferentes clasificaciones sin un hilo conductor.
El DSM-II confluyó con la CIE-8 en criterios y estructura general.
Tras su publicación comenzó el interés en la psiquiatría americana por la validación empírica de los diagnósticos.

En la década de los años 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llamó “neo-kraepeliniano”. Actualmente son figuras centrales en la investigación psiquiátrica y en el liderazgo de la APA.
Primera aportación: Publicación de los Criterios Feighner, que consiste en el prototipo de un sistema taxonómico basado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes.

  • Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión y exclusión necesarios para diagnosticar las siguientes alteraciones: Esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivocompulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa.
  • No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos.
  • En comparación con las clasificaciones DSM anteriores, eran más fiables aunque tenían menor amplitud de diagnóstico.

Segunda aportación: Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), consisten en un catálogo con la definición operativa de 25 trastornos clínicos:

  • Son descriptivos. No dan explicaciones etiológicas.
  • Delimitan una sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusión para cada entidad diagnóstica recogida.
  • Los criterios específicos hacen referencia a síntomas, duración, curso de la enfermedad y nivel de gravedad.
  • Los RDC rompen con lo tradicional al prescindir de conceptos como neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a “enfermedad” para hablar de “trastorno”.

Tercera aportación: Se elaboró una entrevista semiestructurada para reunir información relevante sobre cada categoría:

  • Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), para ser utilizada por profesionales con experiencia.
  • La SADS se completó con otras modalidades de entrevista más específica.

El DSM-III fue la extensión de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un número mucho mayor de entidades diagnósticas. Los cambios respecto a las dos versiones anteriores (I y II) son los siguientes:

  1. Supresión de términos antes frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema "ateórico y descriptivo". Algunos autores ven en ello la intención de apartarse de interpretaciones psicológicas de los trastornos mentales, para acentuar las interpretaciones biologicistas orientado a mejorar el estatus de la psiquiatría.
  2. Definición de categorías diagnósticas mediante criterios explícitos, tanto de inclusión como de exclusión (considerado por Klerman como un nuevo paradigma en psicopatología).
    • La distinción entre "características esenciales" y "características asociadas" suele dar lugar a discusión.
    • El uso de criterios diagnósticos operativos respondió al deseo de hacer más científica la clasificación clínica, facilitó la cuantificación de los fenómenos y la investigación farmacológica.
    • Con excepción de los trastornos orgánicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan exclusivamente en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o modelos etiológicos.
    • El DSM III pretendió convertirse, no solo en un vademecum de uso clínico, sino también en un manual académico. Aporta datos epidemiológicos, nociones teóricas relativas a cada síndrome y un glosario de términos, además de los criterios diagnósticos específicos para cada trastorno.
    • Las consecuencias del cambio hacia definiciones operacionales fueron las siguientes:
      • Incremento en los índices de fiabilidad diagnóstica.
      • Modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en las tasas de esquizofrenia (definición mucho más restrictiva).
      • Necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente.
  3. Introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes), para organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno:
    • 3 ejes categoriales o cualitativos o tipológicos:
      • EJE I: Trastornos psiquiátricos.
      • EJE II: Trastornos del desarrollo.
      • EJE III: Problemas físicos.
    • 2 ejes dimensionales o cuantitativos:
      • EJE IV: Para registrar la influencia de estresores psicosociales.
      • EJE V: El nivel de adaptación del sujeto en su entorno.
  4. La organización multiaxial se combina con una estructura jerárquica, que evita dar más de un diagnóstico a un único paciente. Es una organización inspirada por los principios de parsimonia y de jerarquía:
    • PRINCIPIO DE PARSIMONIA: Conveniencia de buscar un único diagnóstico que sea el más simple, económico y eficiente, que pueda explicar todos los datos disponibles.
    • PRINCIPIO DE JERARQUÍA: Existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad de arriba hacia abajo (articulado por primera vez por Jaspers).
    • Boyd y cols.: "No siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino que demuestran una tendencia a la co-ocurrencia de trastornos (manifestar un trastornos aumentaría la probabilidad de presentar otros)".
    • Foulds y Bedford: Se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Su concepto de jerarquía se desvía del del DSM III y de la tradición kraepeliniana. Sitúan de arriba hacia abajo:
      • Delirios de desintegración.
      • Delirios integrados (persecución, grandeza y contrición).
      • Síntomas neuróticos (de conversión, disociativos, fóbicos y de rumiación).
      • Estados distímicos (ansiedad, depresión y elación).
    • PRINCIPIO DE RELACIÓN INCLUSIVA NO REFLEXIVA de las categorías clínicas o clases diagnósticas: Una categoría jerárquica superior deberá incluir algunos síntomas pertenecientes a las categorías inferiores, y no al revés.
    • La mejoría también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas más graves y luego los de orden inferior.
    • Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica, el DSSI, intentando verificar sus hipótesis sobre la estructura jerárquica.
  5. Creación de una descripción amplia de cada trastorno incluyendo características esenciales y correlacionales: Edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, tasas, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial.

Además Haynes y O´Brien reconocen MEJORÍAS EN LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

  • Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas.
  • Mayor homogeneidad intracategorias y heterogeneidad interclase.
  • Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica.
  • Mejores estudios de campo para su validación.
  • Mayor predisposición hacia puntos de vista conductuales, especialmente en los problemas de la infancia.

El DSM III fue objeto de revisión en 1987, apareciendo el DSM-III-R, que presentó las siguientes MODIFICACIONES:

  • Desaparición de la distinción entre "Abuso de sustancias" y "Dependencia de sustancias".
  • Supresión de la "Homosexualidad egodistónica" como categoría específica.
  • Supresión de la diferenciación entre "Trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad".
  • Reordenación de los trastornos afectivos a "Trastornos del estado de ánimo".
  • Mejoría del Eje IV distinguiendo entre "Sucesos estresantes agudos" y "Circunstancias estresantes duraderas".
  • Cambios en el Eje V: Cambio de la denominación "Nivel máximo de adaptación en el último año" por "GAF: Escala de evaluación global de funcionamiento".

El DSM-III-R ha conseguido una mayor aceptación que el CIE, aunque siguen considerandose problemáticos los ejes II, IV y V.
Todavía en algunos países, se utilizan otras nomenclaturas psiquiátricas:

  • Dinamarca: CIE 8
  • Francia: INSERM, con influencia de elementos de la corriente filosófica existencial.

Los autores del movimiento neokraepeliniano desarrollaron distintos instrumentos de valoración y entrevistas clínicas:

  1. Entrevista estructurada DIS: Para su utilización por no expertos en ámbitos de la psiquiatría y psicología clínica, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM III.
  2. Entrevista estructurada SCID: Diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes:
    • SCID 1: Valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM-III-R.
    • SCID 2: Valora la existencia de trastornos de personalidad (eje II).

CIE-10 es la Décima Revisión De La Clasificación Internacional De Las Enfermedades.
Los trastornos mentales y del comportamiento, así como los trastornos del desarrollo psicológico, se clasifican en el capítulo V con la letra F.
Dicho capítulo fue el resultado de una larga gestación: En 1971, la OMS y la Administración para La Salud Mental y el de Alcohol y Drogas, pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad diagnóstica en la salud mental.
Modificaciones con respecto al CIE-9:

  • CIE-10 presenta 100 categorías de trastornos mentales frente a las 30 que había en CIE-9
  • Se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador, y se utiliza el término "trastorno".
  • Se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común.
  • La sección correspondiente a los trastornos afectivos está muy influida por el DSM III R. Recoge una clasificación igualmente complicada y excesivamente detallada que persistirá en el DSM IV.
  • Se ha incorporado un sistema multiaxial para completar la información relativa a cada paciente. Consta de tres ejes:
    • Eje I-diagnósticos clínicos: incluye todos los trastornos.
    • Eje II-discapacidades
    • Eje III-factores contextuales: lo que puede influir en la aparición.
  • Sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque, de manera implícita, la etiología sigue tomando parte de la organización (trastornos de origen orgánico, relacionados con sustancias o con el estrés), por lo que resulta una clasificación mixta.
  • Otro resultado del proyecto CIE 10 fue la creación de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS.

 
DSM-IV
Además de pretender una coordinación con la CIE-10, su principal objetivo fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía (los datos empíricos deberán tener mayor peso que el consenso de los expertos).
Los 13 grupos de trabajo han tomado información empírica de 3 fuentes de datos:

  1. Revisiones de la literatura científica.
  2. Múltiples análisis de datos.
  3. Estudios de campo.

 
CARACTERÍSTICAS:

  • Se conserva el sistema multiaxial:
    • Eje I: síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.
    • Eje II: trastornos de personalidad
    • Eje III: alteraciones médicas generales
    • Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplían las circunstancias generadoras de estrés.
    • Eje V: valoración global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilización de otras escalas (SOFAS- Social and Occupational Functioning Assesment Scales- y GARF- Global Assesment of Relational Functioning).
  • Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atención. Cada trastorno se describe en los siguientes epígrafes:
    1. Características diagnósticas
    2. Características y trastornos asociados
    3. Características relacionadas con edad, cultura o género
    4. Prevalencia, incidencia y riesgo
    5. Evolución
    6. Complicaciones
    7. Factores predisponentes
    8. Patrón familiar
    9. Diagnóstico diferencial
  • El principio organizador general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.

 
MODIFICACIONES MÁS IMPORTANTES

  • Desaparición de los trastornos mentales orgánicos.
  • Inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

Trastornos del estado de ánimo:

  • Se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico) y trastorno bipolar.
  • Se añaden las categorías:
    • trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica general, y
    • trastorno del estado de ánimo inducida por sustancias.
  • Los trastornos bipolares se reorganizan: bipolar I, bipolar II y ciclotímico.
  • En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón estacional o un comienzo en el posparto.

Trastornos de ansiedad:

  • Prospera la diferenciación del DSM-III-R entre (El CIE-10 es más simple):
    • trastorno del pánico sin agorafobia,
    • trastorno de pánico con agorafobia, y
    • agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
  • Se opta por llamar fobia específica a la fobia simple.
  • Se subsume el trastorno de evitación de la infancia del DSM III R en la fobia social.
  • Se clarifica la distinción entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones (reductoras de ansiedad).
  • Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight.

Trastornos de la personalidad:

  • Se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial.
  • Se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación paranoide transitoria y está relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
  • Desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva.

 
Diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10

  1. El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE-10, sin embargo, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores.
  2. Mientras que en la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos, se elimina en la versión DSM IV.
  3. Revisiones más en profundidad de los criterios diagnósticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.

El intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo muy largo. Por este motivo se ha realizado una revisión del DSM-IV, conocida como DSM-IV-Tr:

  • Sus objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente.
  • No cambian los criterios diagnósticos, ni nuevos trastornos ni subtipos.
  • El objetivo del DSM-V es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los trastornos.
  • Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguir deberán basarse en investigaciones empíricas.

 
TABLA 4.4: Principales categorías diagnósticas de los sistemas DSM-IV y CIE-10

No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios que experimentan las distintas versiones del DSM demuestran que dichas clasificaciones indican distintos momentos de un proceso cultural histórico.
Para poder subsanar este problema, Stein sugirió posibles planteamientos teóricos en la elaboración de las categorías diagnosticas, desde perspectivas:

  1. Estrictamente clínica
  2. Antropológica
  3. Clínico-antropológica: tiene presente la necesidad de combinar el conocimiento científico para la definición de las categorías nosológicas con valores o construcciones culturales

En los modelos actuales sólo se han tenido en cuenta los valores de la cultura occidental.
 
Las clasificaciones:

  • No se ajustan a los principios en que se apoyan las clasificaciones biológicas: que las categorías sean mutuamente excluyentes y en la exhaustividad.
  • No tienen otros requisitos que se le exige a una organización jerárquica, equivalentes a los niveles de rango y análogos a especie, género, orden y familia.

 
Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que las enfermedades son fenómenos naturales y universales, mientras que éstos las consideran creaciones locales.
Los antipsiquiatras también negaron los trastornos mentales.
 
Otras críticas han derivado de:

  • Economía política: antropólogos que creían que, mediante el diagnóstico, se quería controlar a las personas.
  • Marxismo antropológico: la causa de los trastornos eran los factores socioeconómicos.

 
La perspectiva psicológica de las clasificaciones también es crítica.
Persons criticó la clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma, heterogénea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales para intentar comprender los mecanismos subyacentes. Las ventajas que esta perspectiva tiene son:

  • Evitar la clasificación errónea de los sujetos
  • Profundizar en fenómenos importantes que habían sido ignorados
  • Desarrollo de nuevas hipótesis explicativas
  • Aislar los elementos básicos de cada patología
  • Reconocer la continuidad en los fenómenos clínicos
  • Redefinir el sistema de clasificación diagnóstica

Según Eysenck, el modelo de categorías debería sustituirse por uno dimensional derivado de la aplicación de la metodología del análisis de criterios.

 

 

FIABILIDAD
 
Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en términos psicométricos.

  • Se ha utilizado el estadístico kappa para evaluar el grado de concordancia interdiagnosticadores.
  • La sustitución de definiciones abiertas y genéricas por otra más precisas ha mejorado los índices de fiabilidad.
  • La mejora ha sido mayor en los trastornos del Eje I que en los del Eje II.
  • La fiabilidad interjueces puede estar afectada por el método que se utilice para obtener los datos.

Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente a test-retest.

  • Apenas hay datos de estabilidad del diagnóstico, escepto algunos trabajos en trastorno de personalidad.
  • Algunos autores indican que el estudio de la estabilidad temporal tiene más que ver con la validez que con la fiabilidad.

Consistencia interna: también se llama consistencia inter-ítem o fiabilidad de las dos mitades en psicometría.

  • Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte relacion entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte del supuesto de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio.

 
VALIDEZ
Validez de contenido: examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestra representativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir. En una clasificación, equivale a comprobar si los criterios que definen una categoría muestran todos los aspectos clave de ese trastorno.
Validez de criterio: comparación de las puntuaciones de un test con la ejecución del sujeto en un determinado criterio. En las clasificaciones actuales está muy lejos de ser óptima.
Validez de constructo: grado en el que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico.

  • También tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento de valoración con otro ya conocido del constructo.
  • La validez de contenido y de criterio contribuyen a la de constructo.

 
Es más importante la validez que la fiabilidad diagnóstica.
Se ha sugerido que se ha mejorado la fiabilidad y no la validez en las últimas ediciones del DSM.
Para evaluar las clasificaciones, Skinner propuso un paradigma integrado que podría basarse en los principios de la validación de constructo, a través de un constante intercambio entre el desarrollo teórico y análisis empíricos en tres fases:

  1. Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos, relaciones funcionales mutuas y relaciones hipotéticas con variables extrañas tales como la etiología o el resultado de la aplicación de un procedimiento terapéutico.
  2. Validación interna: su objetivo es la operativización de los constructos y el examen de las diversas propiedades internas de la clasificación.
  3. Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de las categorías diagnósticas, significación clínica, validez descriptiva y generalización.

Requisitos de una taxonomía según Millon:

  1. Relevancia clínica y simplicidad, aunque esto no garantiza la validez ni la utilidad.
  2. Amplia representación
  3. Robustez concurrente. Que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones, respondiendo a un principio de generalidad cruzada.

Ventajas del uso de clasificaciones:

  • Facilitar la organización de los datos en conceptos significativos
  • Favorecer la comunicación científica
  • Favorecer la organización de la literatura y la documentación

Inconvenientes:

  • Efecto iatrogénico o de estigmatización social
  • Problemas metodológicos relativos a la fiabilidad, validez y utilidad para dar información sobre etiología, pronóstico o tratamiento de un determinado trastorno.
  • Inconsistencia de los sistemas actuales de clasificación. Las categorías no siempre son mutuamente excluyentes ni se derivan de un único principio básico.

El DSM ha mejorado la fiabilidad pero su base teórica es confusa:

  • Es un modelo mixto en el que las categorías se basan en distintos principios.
  • Los elementos elegidos como base de clasificación son agrupados, transformados o etiquetados, pero los productos resultantes pueden no ser clases naturales.
  • En psicopatología, las categorías construidas son sólo herramientas para guiar la observación.