F44.9 Trastorno disociativo no especificado [300.15]

Código CIE-10: 

F44.9

Código CIE-9-MC: 

300.15

Criterios diagnósticos: 

Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo (p. ej., alteración de las funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad, o de la percepción del entorno) que no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno disociativo específico. Los siguientes ejemplos incluyen:

1. Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que:

a) no aparecen dos o más estados de identidad distintos, o

b) no existe amnesia de alguna información personal importante.

2. Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización.

3. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persusasión coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modificación del pensamiento o indoctrinación en sujetos cautivos).

4. Trastorno disociativo de trance: alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identidad o memoria propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos consisten en una alteración de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o en comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la persona.

El trance de posesión consiste en la sustitución de la identidad personal por otra, atribuida a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra asociado a movimientos estereotipados de tipo involuntario o a amnesia. Los ejemplos incluyen: amok (Indonesia), bebainan (Indonesia), latah (malasia), pibloktoq (Ártico), ataque de nervios (América Latina) y posesión (India). Este trastorno forma parte de prácticas religiosas o culturales ampliamente aceptadas en la población (v. pág. 743 del DSM-IV para los criterios de investigación).

5. Pérdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad médica.

6. Pérdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5), y no hay asociación con amnesia disociativa o fuga disociativa.

TRASTORNO DISOCIATIVO DE TRANCE

Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno consiste en un estado de trance involuntario que, basándose en sus cánones culturales, el individuo no acepta y no considera una práctica normal relacionada con los colectivos culturales o religiosos de los que forma parte, y que provoca malestar clínicamente significativo o deterioro funcional global. Este trastorno no debe considerarse en individuos que entran en un estado de trance o posesión por propia voluntad, que no provoca malestar clínico alguno y que se enmarca perfectamente en el contexto cultural y religioso. Estos estados voluntarios y no patológicos son frecuentes y constituyen la gran mayoría de los estados de trance y posesión que se encuentran en diversas culturas. Sin embargo, algunos individuos que entran en estados de trance o posesión acordes con su marco cultural presentan también síntomas que provocan malestar clínicamente significativo y que podrían corresponder al trastorno que aquí se describe. Hay numerosos ejemplos locales y específicos de trastorno disociativo que muestran una considerable variación a través de las distintas culturas, en especial en lo que hace referencia a la naturaleza precisa del comportamiento expresado durante el estado de trance, la presencia o ausencia de alteraciones sensoriales disociativas (p. ej., ceguera), la identidad asumida durante dichos estados y el grado de amnesia que sigue al episodio (para ejemplos, véase en el DSM-IV el glosario de síndromes dependientes de la cultura en el Apéndice J, pág. 862).
 
En el estado de trance, la pérdida de la identidad habitual no se asocia a la aparición de identidades alternativas, y la actividad que se desarrolla durante aquél no suele ser de carácter complejo (p. ej., movimientos convulsivos, caídas, carreras). En el estado de posesión aparecen una (o más) identidades distintas y alternativas que se presentan con movimientos, recuerdos y actitudes característicos, y con actividades que en este caso sí muestran una cierta complejidad (p. ej., conversaciones coherentes, gestos característicos, expresiones faciales y verbalizaciones específicas de agentes poseedores concretos, acordes con los cánones culturales del lugar). Generalmente, este estado se sigue de una amnesia total o parcial, algo que no sucede con tanta frecuencia después de un estado de trance (aunque tampoco es raro que aparezca). La mayoría de los individuos con el trastorno que aquí se describe muestran características de un único tipo de trance, si bien en algunos casos y a lo largo del tiempo existe una sintomatología mixta o una fluctuación entre distintos tipos de trance con arreglo a los cánones culturales locales.
 
Síntomas y trastornos asociados
 
En casi todas las culturas del mundo se encuentran descripciones de variantes de este trastorno. Su prevalencia parece disminuir con el progreso industrial, si bien sigue siendo alta en minorías étnicas tradicionales enclavadas ahora en sociedades industrializadas. Existen considerables variaciones locales en cuanto a edad y modo de inicio. Característicamente, el curso es en forma de episodios agudos de una duración que puede oscilar entre minutos y horas. Se ha dicho que durante el estado de trance el individuo puede mostrar un aumento del umbral sensitivo del dolor,
ingerir materiales no digeribles (p. ej., cristal) y experimentar un aumento de fuerza muscular. Los síntomas del estado de trance patológico podrían verse reforzados o disminuidos dependiendo de estímulos ambientales y manipulaciones de otros individuos. Los agentes que realizan presumiblemente la posesión son usualmente espíritus naturales (p. ej., espíritus de la muerte, entidades sobrenaturales, dioses, demonios) que a menudo presentan exigencias o demuestran animosidad. Es muy típico que los individuos que sufren estos estados patológicos de posesión encarnen a un número limitado de agentes (uno a cinco) de una forma secuencial y no simultánea. Entre las complicaciones de este trastorno cabe citar intentos de suicidio, automutilaciones y accidentes. Hay autores que también hablan de muerte súbita, quizá debida a arritmias cardíacas.
 
Diagnóstico diferencial
 
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnóstico de trastorno disociativo no especificado.
El diagnóstico de trastorno disociativo de trance no debe establecerse si el estado de trance se considera secundario a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (en cuyo caso el diagnóstico apropiado sería trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica,
v. pág. 179 del DSM-IV) o de una sustancia (en cuyo caso el diagnóstico sería trastorno relacionado con sustancias no especificado).
 
Los síntomas del estado de trance (p. ej., audición o visión de entes espirituales y hallarse controlado o influido por otros individuos) pueden confundirse con las alucinaciones y los delirios de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastorno psicótico breve. Los estados de trance también pueden diferenciarse con arreglo a su congruencia cultural, su breve duración y la ausencia de síntomas característicos de estos trastornos que se acaban de citar.
 
El trastorno de identidad disociativo se diferencia de los síntomas típicos de los estados de trance y posesión por el hecho de que en estos últimos los individuos describen de forma característica espíritus o entidades externas que han invadido sus cuerpos para dominarlos.
 
El diagnóstico de trastorno disociativo de trance no debe establecerse en los individuos que entran en un estado de trance o posesión por propia voluntad en el contexto de una práctica cultural o religiosa y que no experimentan malestar clínicamente significativo o afectación global.
 
Criterios de investigación para el trastorno disociativo de trance
 
A. Se cumplen los puntos (1) ó (2):
 
(1) estado de trance, es decir, alteración temporal y significativa del nivel de conciencia o pérdida de la identidad personal habitual sin que ésta se vea suplantada por cualquier otra identidad, que se asocia al menos a uno de los siguientes síntomas:
 
(a) disminución de la capacidad para reconocer y ser consciente del entorno, o atención selectiva y poco usual a ciertos estímulos ambientales
(b) comportamientos o movimientos estereotipados que se experimentan como fuera del propio control
 
(2) estado de posesión, que se define como una alteración aislada o episódica del nivel de conciencia caracterizada por la suplantación de la identidad habitual por otra diferente. Este hecho se atribuye a los designios de un espíritu, un poder, una divinidad u otra persona, tal y como ponen de relieve uno (o más) de los siguientes síntomas:
 
(a) comportamientos o movimientos estereotipados o determinados culturalmente que el individuo experimenta como si se encontrara bajo el
control del agente que encarna la posesión
(b) amnesia total o parcial después del episodio
 
B. El estado de trance o posesión no se considera una práctica normal en el contexto cultural o religioso del individuo.
 
C. El estado de trance o posesión provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 
D. El estado de trance o posesión no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico (se incluye el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y el trastorno psicótico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Referencias: